教训！肠内营养液泵入气管引发严重不良反应，特殊病人怎么判定胃管位置？

　　来源：中国护理管理 作者单位：洛阳市第三人民医院儿科（转载仅作分享，权归原作者所有！）

　　导语：胃管误入气管，临床并非罕见，何种原因导致胃管插入失败呢？针对高危、年老虚弱、反应迟钝、吞咽困难等患者，怎样正确判断胃管位置呢？

　　管饲饮食是经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物，是临床中提供或补充营养的一种重要方法。

　　然而，如果操作不当，却可能引发严重不良反应。最近，笔者遇到了两起胃管误入气管的案例，借此分享，供大家引以为鉴。

　　案例回顾

　　患者，男，80岁，气管切开，呼吸机辅助呼吸，经胃管泵入肠内营养液，6小时后患者呼吸困难加重，急诊床旁胸片示一侧肺实变，肺内灌洗出肠内营养液，证实胃管误入气管。

　　面对这个病例，笔者感觉不可思议：气管导管在气管内已经占据了一定空间，胃管是如何插进去的？

　　案例分析

　　总结分析发现，患者高龄，各种反射功能减弱，加之机械通气状态下处于镇静、镇痛状态，自然对插管就无明显反应了。

　　声门的解剖结构呈八字型，虽然气管导管占据了声门大部分位置，但声带和气管导管之间仍有一定的空隙，在某些特殊情况下仍有可能进入，这正是该患者胃管误入气管的原因。

　　患者机械通气处于镇静、镇痛状态，也是未及时发现胃管误入气管的原因之一。接下来的这个案例，就更加离谱了。

　　案例回顾

　　患者，男，76岁，术后清醒病人，为了加强营养，留置胃管行肠内营养液泵入。置管12小时后，患者高热，呼吸困难，急拍床边平片示右侧肺实变，气管插管后从肺内抽出大量肠内营养液。

　　案例分析

　　临床上清醒病人大多数咽喉反射存在，当胃管误入气管后可引发病人严重呛咳、憋气、呼吸不畅，但个别病人可因手术、麻醉等原因破坏咽喉部正常结构，影响呛咳反射，以致误入时没有明显反应。

　　胃管误入气管，临床发生概率高吗？来看下丁香园站友分享的病例：

　　午夜幽灵：胃管插到气管里发生的病例，我也碰见过一例。患者，男，75岁，肠梗阻，急入手术室。监护发现SpO274% 、BP130/82 、P98。病人烦躁，考虑有感染休克症状，立即面罩给氧诱导插管，喉镜下发现胃管在气管内，拔除胃管进行气管插管，然后重新插胃管，此后SpO2一直维持在99% 。

　　liujunwei33：本人也遇到过一例，是食管癌的手术，当时一提喉镜就发现胃管在气管内，以为是自己看错了，定了定神才发现是真的。才想起术前病人一直痰多，问其有没有感冒，也说没有。

　　liumingzhou1995：本人在2005年也遇到了一例，患者68岁，做食道癌手术，我们把病人接进手术时候，发现患者咳嗽，问他是否合并"感冒"，患者否认，我在诱导完毕插管时发现了胃管置入气管内，赶紧将之取出，用弯钳明视下将之送入食道（事后证实是外科医生帮助护士下胃管所为）。

　　从以上案例可看出，胃管置入气管并非罕见。文献报告因未认真验证胃管在位情况最终致患者呼吸困难并死亡的并不在少数。

　　究竟何种原因导致胃管插入失败呢？对此，笔者进行了如下总结：

　　1.操作者原因：低所资护士经验欠缺，操作不熟练，反复插管。高年资护士自以为经验丰富，插管后未证实是否在胃内，或只用一种方法。

　　2.患者自身原因：心脑血病疾病、昏迷、处于镇静镇痛状态、咽喉部受伤等造成患者反射弱，病人耐受性强，以至于插入气管而不出现呛咳。

　　3.胃管材质因素：随着胃管材质的不断改进，由橡胶管发展到硅胶管 (聚氨酯材质) ，管径更细，鼻胃管更达到了10~12号的管径，其组织包容性明显上升，刺激性减小，置入时病人反应小，不易引起操作者注意。

　　管饲前，确定胃管是否在正确位置，是保证患者安全的必要条件之一。

　　基础护理学介绍的三种方法，依然是目前国内临床使用率最高的方法，分别是：

　　1、抽吸胃液法

　　胃管顺利置入后，用20~50 ml注射器抽吸胃液，能抽出胃内容物，证实在胃内。

　　当然，抽不出胃内容物也不一定就不在胃内，要根据患者的具体情况具体分析：是否长时间禁食或大量呕吐过，胃内无内容物；因病情需要使用了抑制腺体分泌的药物；营养不良伴明显脱水状态；胃管盘曲在食管或胃内，胃管侧孔紧贴胃壁。

　　该法虽最为常用，但临床常有胃管已置入胃内却不能抽出胃液，易致误判而反复插管。

　　有人根据胃内物性状判断是否在胃内，其实准确性并不高。理论上胃内抽出物常不透明，呈绿色、棕褐色、灰白色；小肠内抽取液多清亮，呈黄色、胆汁色甚或灰白色；而呼吸道分泌物多呈白色或灰白。

　　由此可见，当抽取物量较少时，呼吸道分泌物与消化液易发生混淆，故特异性较差。

　　2、气过水声法

　　当抽取胃内容物不能直接判定时，应采用气过水声法，置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10毫升空气，听到气过水声证实在胃内。

　　该法是判断胃管在胃内的常用方法，具有操作性强、可靠性高的优点，只要听诊位置正确，成功率可达97.6%。

　　也有一些情况会影响护理人员的判断，比如：

　　1.患者处于哮喘状态，可导致气过水声听不清。

　　2.胃内液体少，导致气过水声听不清。

　　3.推注气体过少或过慢，也会导致气过水声听不清。

　　4.胃管盘曲或误入气管，也可导致气过水声不是非常清晰。

　　5.胃穿孔也可听不清。

　　有人提出，当胃管顶孔或侧孔未在胃液内时，临床多听不到气过水声。

　　同时，由于听诊部位在上腹部，空气注入气管、支气管时产生的声音、肠鸣音都可能干扰判断。

　　刘晓丽等采用先在胃管内注入10 ml生理盐水，再听气过水声的改良法，在一定程度上可以提高定位准确性。

　　3、气泡法

　　胃管末端置入水中观察气泡法也不失为判断胃管是否在胃内的方法。

　　然而，经过临床观察，观察气泡法作为判断胃管是否在胃内，其准确性不如抽胃液法及听气过水声法。

　　其原因有以下几点：有侧孔的胃管误入气管时，侧孔一旦紧贴于气管壁，即使咳嗽也不会有大量气泡溢出。

　　梁勇东认为，患者有肋骨骨折、血气胸、肺不张时，无论什么样式的胃管误入气管，均不会溢出大量的气体。

　　气泡法的缺陷在于，胃内空气可导致胃管已经正确置入反被误认为在气管而插管，增加患者痛苦，这在婴幼儿群体中尤其容易发生。同时，存在误吸的危险，在机械通气的患者中更易发生。

　　此三种方法操作简单易于掌握，但缺点为未考虑患者的个体差异或病情的影响，在一定程度上会影响操作者的判断，从而导致意外情况的发生。

　　上述三种方法均存在一定弊端，国外有无先进经验值得学习呢？

　　英国国家患者安全机构2005年鼻胃管位置安全测试指南否认了用快速充气法作为灵敏的判别方法。

　　该指南指出确认胃管位置的金标准为X线检查法。

　　由于肠鸣音或呼吸音的干扰，听气过水声不宜作为单一、敏感的方法。

　　抽取胃液进行酸度的测定成为合理的选择。

　　指南同时强调依靠呛咳、发绀、呼吸窘迫等症状判断是否存在胃管误入气管亦不可取。

　　因为，在极度消耗、高龄或重症患者中，胃管误入气管时缺乏上述典型的临床表现。

　　因此，第六版《基础护理学》在知识拓展时又新加入了几种验证方法：

　　1.X线检查法：通过X线摄片，可清晰显示胃管走形及是否在胃内，是判断胃管在胃内的金标准。

　　2.抽吸物检测：对抽吸物进行PH检测，或进行胆红素和PH检测相结合的方法进行检测。该方法干扰因素较多。

　　3.CO2测定法：用CO2比色计在鼻胃管头端测定CO2浓度来排除胃管误入呼吸道。

　　4.电阻探查：通过电阻探查，实时确定胃管在胃内。

　　5.内镜检查：通过内镜观察，准确率高，但检查具有侵入性，费用高，因此临床应用有限。

　　个人建议在对高危患者、口腔肿瘤手术、咽喉肿瘤手术、气管切开、昏迷、病危病重、年老虚弱、存在一定程度交流障碍、配合操作能力差、反应迟钝，吞咽困难等患者进行判断时，最好三种方法同用，逐一排除，必要时结合X线拍片及其它方法。

　　综上所述，虽然检查方法不少，但临床工作千变万化，病人也千差万别，如同世界上没有完全相同的树叶一样，病人也没有完全相同的，一种方法对某一病人有效，对另一病人可能无效。

　　另外，在实际工作中，还要考虑病人的年龄、病情、病史、经济状况、个人意愿等，综合分析各种检查方法的可行性。因此，工作责任心与工作经验、人文关怀缺一不可。

　　置管后需要仔细观察一些不典型的表现：轻微干咳、声音嘶哑或不能发音；连接负压球迅速弹起；胃管末端置入水中咳嗽时有小水泡产生等。一旦发现这些症状，要警惕胃管置入气管。

　　轻柔的操作、严密的观察、全面的判断可减少误插风险，保证患者安全。

　　参考文献：

　　[1]刘伟华.胃管留置不同深度的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(21):3595-3596.

　　[2]刘晓丽.改良听气过水声法在判断胃管位置中的作用[J].全科护理,2013,11(28):2668.
[3]梁勇东.一例食管手术患者术前留置胃管误入气管原因分析与启示[J].全科护理,2013,11(9):2494.

　　[4]窦娟,秦丽英.高危患者留置胃管判断在位方法与临床应用研究[J].转化医学电子杂志,2015,1(2):2095-6894.