心讲座 | 张励庭：球囊后扩张的必要性及使用策略

对于接受PCI的冠心病患者而言，支架置入效果将影响患者预后，现有研究也显示，DES支架置入后若贴壁不良将增加支架内再狭窄及支架内血栓风险。2018年12月14日，亚洲心脏病学会年会期间，来自广东省中山市人民医院的张励庭教授讲解了非顺应球囊后扩张对于改善支架置入效果的必要性及使用策略。

支架扩张不充分及影响

常规冠脉造影不能明确支架贴壁情况及支架扩张情况，而使用IVUS则能进行较为准确的评价。支架置入后，IVUS评价下“理想”的支架贴壁为：支架环与其下血管壁之间的最大距离（间隙）＜0.1mm；“理想”的支架扩张为MSA指数（支架最小横截面积MSA与正常参考血管横截面积CSA之比）≥0.8。但POSTIT研究结果显示，支架球囊扩张后获得支架最佳扩张比例的只有29%，71%的支架未完全扩张。导致支架不完全扩张的因素主要分为器械因素与病变因素，器械方面：支架过小、支架释放压力过小、支架释放时间不足、半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架；病变方面：严重钙化、斑块负荷重（高度狭窄）、复杂病变等因素都可导致支架扩张不充分。

在目前的DES时代，支架扩张不充分将导致药物释放不均匀，缺乏药物的部分易发生内膜增殖。相关研究结果显示，支架未完全扩张是亚急性血栓的独立预测因素也是支架内再狭窄的重要原因之一。支架内血栓后果严重，死亡率高达20%~45%，心梗发生率为60%~70%。

球囊后扩张的必要性及适应证

使用支架球囊进行高压后扩张（＞14 atm）仍有64%的支架未完全扩张。CHENEAU等研究结果显示，即使在高压下（20 atm），仍有40%的支架不能完全扩张。此外，VAVURANAKIS等研究显示，支架球囊高压扩张易导致支架扩张不均匀，产生“狗骨头”现象。所以，在支架置入后，应选择非顺应性球囊，使用较高压力对支架节段进行扩张，从而使支架贴壁更充分、支架完全扩张、支架能更好地顺应血管直径。相关研究结果显示，非顺应性球囊后扩张可显著改善支架扩张情况，支架最佳释放率提高一倍。CRUISE研究结果显示，在IVUS指导下进行后扩张，TVR可下降44%。

在应用非顺应性球囊进行后扩张时，应遵循“直径为主，压力为辅”的原则，临床中常以近端血管直径作为选择球囊直径的参考。临床中，支架置入前若遇到钙化或纤维化严重的高阻力病变可使用非顺应性球囊进行预处理；支架置入后推荐常规使用非顺应性球囊进行处理，对于特殊病变也应该使用非顺应性球囊进行后扩张。在处理病变部位远端血管直径与近端血管直径相差较大的病变时，使用后扩张球囊可优化近端支架形态，同时改善病变部位斑块造成的支架贴壁不良情况；在处理长病变时，长支架由于长球囊压力不均匀，支架内球囊无法使支架完全扩张，产生“狗骨头”现象，使用短的非顺应性球囊进行高压扩张，可改善支架形态；对于支架重叠部位而言，两重支架重叠形成高阻力，支架球囊不能使支架充分扩张也可选用短的非顺应性球囊进行扩张，避免支架内再狭窄的发生；在处理分叉病变时，对于使用双支架术式的病变部位，非顺应性球囊可优化近端支架形态，减少支架贴壁不良的发生；针对支架内再狭窄的病变，往往原支架贴壁不良，并且支架梁上内膜增生，阻力较强，使用非顺应性球囊可扩张病变，在必要时可再次进行支架置入。

后扩张球囊的选择策略

在后扩张球囊的尺寸选择方面，使用命名压释放支架之后，按1:1选择非顺应性球囊，若无法成功扩张，则选择尺寸小0.25或0.5的非顺应性球囊，使用更高压力进行扩张；若支架尺寸选择偏小，病变部位远端血管直径与近端血管直径相差较大，则高压释放支架后，选择尺寸大0.25或0.5进行后扩张（Figure 1）。

Figure 1

支架后扩张球囊选择策略

总 结 支架置入后进行后扩张，在改善支架形态，避免贴壁不良方面发挥了巨大作用，支架置入效果越好，则患者获益越多，预后更好。使患者拥有良好的预后，也是每个临床医师最终的追求。

--“门诊新视野”

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