肩持有理 | 本体感觉 · 肩关节功能性稳定的虚与实

本文来源：JRC康复密码

本体感觉

这是运动控制里一双看不见的手

虚实之间

本体感觉最早由 Shrington于1906年提出，他认为本体感觉是由位于本体感觉区（propfioceptive field）本体感受器（proprioeeptors）所感受到的肌肉知觉、姿势平衡与关节稳定。

Riemann和Lephar对前人的理解进行了总结，认为本体感觉的正确描述是指：身体外围组织中本体感受器所产生姿势控制、关节稳定、多种意识性感觉的传入信息。

传输本体感觉信息的机械感受器常称作本体感受器。产生本体感觉信息的机械感受器是位于关节处的肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带和皮肤中特化的周围传入感觉神经，它们可将组织力学变形转换为神经频率调制信号通过传入感觉通路传输到中枢神经系统（central nervoHssystem，CNS）。

本体感觉包含三个方面：

• 关节位置觉，是辨别和感知关节的空间位置；

• 运动觉，指辨别和感知关节运动方向和速度；

• 抵抗感觉，辨别和感知作用在关节上的力或关节内产生的力。

肩关节功能性稳定

肩关节在执行功能性活动时可保持适当的稳定性，肩关节稳定需借助力的平衡使肱骨头保持在或及时回复到盂窝的正常力线上。

其稳定受静力性和动力性限制结构约束：

• 静力性约束限制结构

包括骨几何形状、盂唇、盂肱、关节囊、盂肱韧带和囊外韧带以及关节内作用力（关节内负压， 表面内聚力和黏附力）。

• 动力性稳定结构

通过肩周肌肉（肩袖肌、三角肌、肱二头肌、大圆肌、背阔肌和胸大肌）的活动及其产生的力发挥作用。

本体感觉与肩关节功能性稳定的交互作用

肩关节静、动力性稳定结构要通过本体感觉系统交互作用来维持其功能性稳定，即需要关节本体感受器提供的感觉信息通过传入通路达到中枢神经系统，并将此信息和神经系统的其他信息进行中枢整合。

反过来，中枢神经系统再诱发出传出运动反应（神经肌肉控制）协调运动模式和功能性稳定，以避免不正确的动作造成伤害。

本体感受器在肩关节中的分布

人体几乎所有关节的关节囊和韧带均显示有特殊的神经末梢、机械感受器、环层小体、Ruffini小体和Golgi腱器等。

Vangsness等研究发现，韧带中存在着两种形态学类型的机械感受器和游离神经末梢。

上、中、下盂肱韧带中有低阈慢适应Ruffini小体和低阈快适应环层小体，最常见的机械感受器是典型的盂肱关节囊韧带Ruffini小体，而环层小体数量则不多；盂唇本身没有机械感受器，偶尔在周围的纤维软骨组织中可以见到游离神经末梢；肩峰下滑囊有丰富的游离神经末梢，没有发现大而复杂的机械感受器。

关于本体感受器在肩关节组织中的分布存在着一定的争论，仍需要进一步研究这些重要结构机械感受器的准确分布，以便明确肩关节本体感觉的确切稳定机制。

肩关节本体感觉的稳定作用机制

目前肩关节本体感觉稳定机制大多数研究集中在关节囊、盂唇等组织是如何与动力性稳定结构交互作用方面，特别是从韧带到肌肉的本体感觉反馈如何促进肩关节的稳定。

在肩关节运动的中间范围，关节囊韧带是松弛的。此时肩关节的稳定主要是依靠肩袖肌力量，肩袖挤压肱骨头进入较浅的凹陷盂窝内。

当到达末端运动范围时，提供关节的稳定性主要是借助关节囊的稳定作用。

首先，机械感受器所处的组织发生变形刺激门控通道释放储存的钠离子，诱发动作电位。组织变形导致动作电位增加，传输到中枢神经系统的神经传入信号也会增加。

随后，本体感觉信息经过中枢神经系统整合，诱发出对协调运动模式和功能性稳定做出传出运动反应——神经肌肉控制。

肩关节创伤性不稳后的本体感觉

据文献报道，功能性肩关节不稳(包括肩关节松弛)的关节囊韧带、盂唇或关节囊周周肌肉，其本体感觉存在相关性缺失。

• Lephart等比较了正常、不稳定和手术修补后的肩关节，发现不稳定肩辨别被动运动和被动重复所产生关节位置觉和运动觉的能力明显下降。Zuckerman等发现，复发性创伤性前不稳定的患肩在前屈、外展、外旋时关节位置觉和运动觉明显减低。

• Allegrucci等研究了上肢过头运动项目运动员的优势肩和非优势肩运动觉，发现优势肩运动觉下降。

除了因本体感受性下降和神经肌肉控制发生变化引起机械性不稳外，发生在关节囊韧带结构损伤后的另一原因可能是部分传入神经阻滞，传入神经阻滞导致传入信号改变，传输到中枢神经系统就会出现异常。

总之，关节损伤后本体感觉缺陷使关节稳定性至关重要的神经肌肉反应发生改变，功能性不稳使这些稳定结构的任何一个结构损伤将会导致神经肌肉协调和反馈回路机制的破坏。

缺乏功能性稳定的肩关节容易出现再损伤且引起肩关节脱位的复发率高。

肩关节稳定手术与功能性康复恢复本体感觉

关节囊韧带重建手术与康复可以不同程度地恢复本体感觉缺失。关节囊损伤后，治疗康复目标应当是恢复肩关节的功能性稳定，肩关节不稳定这类损伤治疗除了手术治疗干预外还需要考虑本体感觉训练和康复。

有研究者发现，本体感觉恢复正常后，肩关节可以更好地或更容易恢复正常。因此，恢复关节功能性稳定的同时需进行本体感觉训练，否则影响功能性预后。

功能性康复训练

功能性康复训练的必要性

任何损伤康复的目的是消除炎症、缓解疼痛、恢复正常的活动范围和灵活性以及通过常规的康复训练来恢复肌肉力量。

肩关节损伤后无论选择手术治疗还是保守治疗，其功能性康复训练都是必要的。

功能性肩关节康复训练不仅对特殊的上肢过头运动员（如投掷、排球、网球运动员等）尤为重要，而且对工作中反复过头使用肩关节的人群（如建筑工、油漆工和叉车作业司机等）来说同样需要增强式训练。

功能性康复训练恢复本体感觉的作用机制

功能性康复被认为主要是为特殊人群通过恢复损伤后肩关节本体感觉和神经控制能力的训练措施。

功能性康复训练增强了关节囊和肌腱结构中周围传入感觉的敏感性，重新建立传入通路。促进力偶共激活，诱发出肌肉预收缩和反应性收缩，增加肌肉硬度。

功能性康复是竞技性肩关节运动和特殊使用肩关节工作人群的模拟性训练，使其过渡到完全恢复活动的应激压力减小。

功能性康复四个方面的训练

本体感觉意识

恢复动力性稳定

肌肉预收缩和反应性收缩的促通

功能性活动训练

强调恢复功能性稳定中的本体感觉机制训练：有证据表明肩关节本体感觉机制训练对其功能性稳定效果显著。

• Swanik 等对游泳运动员进行肩关节超等长训练显示本体感觉增强，他们认为肩关节稳定结构在运动末端范围内反复离心收缩，组织长度和张力交替变化，增加了本体感觉意识。另外，由于反复进行干预性超等长训练使得中枢处理信息增加，为准备训练增加肌肉张力，从而增加了关节位置觉意识。

• Rogol等对健康成年人进行肩关节开链运动和闭链运动训练使关节位置觉得到了明显改善。

• Henry等认为，上肢闭链运动训练促进了肩部 周围肌肉的共激活，增加了功能性关节稳定。通过闭链运动训练，可以使得关节力线的适配性更符合生理，能更好地刺激关节机械感受器获得关节稳定性增加。