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一例肠镜下息肉切除术后迟发性出血病例引发的思考。
作者丨维生素C
来源丨医学界消化肝病频道
门诊收入一名男性患者，62岁，因“间断性腹部不适1年”入院，为左下腹不适。
既往史：高血压病史2年，血压最高185/105mmHg，用药后维持在155/85mmHg（有高血压家族史）。1年前曾行内镜下切除胃息肉、肠息肉。心肺腹查体无明显异常。
入院后病情简述：
11-20 入院。
11-21 完善相关辅助检查（凝血功能等实验室检查无异常）。
11-22 行结肠息肉切除术。
11-23 术后第1天，未大便，有下腹部不适。
11-24 术后第2天，未大便，有下腹部不适。
11-25 术后第3天，少量黑便，有下腹部不适。
11-26 术后第4天。早晨，暗红色血便3次，量多，不成形。
考虑结肠息肉切除术后迟发性出血。
处理：
巴曲亭（注射用血凝酶）——止血
醋酸去氨加压素——增加凝血因子活性
左氧氟沙星——预防感染
急查血常规，停用口服药，禁饮食。
与患者沟通必要时内镜下止血。
11月26日夜间，多次血便，暗红色，量约300ml
无头晕心慌、无腹痛腹胀。血压150/83mmHg，腹部无压痛，肠鸣音活跃。
11-27 继续给予醋酸去氨加压素、邦亭(注射用白眉蛇毒血凝酶)及补液治疗，并行内镜检查及镜下止血。
现病人经综合治疗与积极护理，恢复良好，未再血便。
结合上述病例，笔者特查阅相关文献，下面来一同学习一下肠镜下息肉切除术后迟发性出血。
迟发性出血：结肠镜息肉切除术后3周内出现下消化道出血。
发生率：约1%。
主要表现：便血。
为啥会出血？
1. 因切除息肉时使用电切较多，黏膜下血管断端未完全封闭而发生迟发性出血。
2. 可能是夹闭创面时止血夹未完全夹闭黏膜下血管残端。
3. 止血夹脱落，可能是止血夹选择错误或夹取组织较少导致止血夹过早脱落。
4. 由于凝固坏死组织的脱落以及组织水肿使闭塞的血管重新开放造成的。
主要影响因素有这些
一、自身因素（高龄、合并高血压等）
高龄（>60岁）为高危因素，可能是因为患者年龄增大，机体功能衰退、动脉硬化等引起。
二、息肉因素（位置、形态、大小等）
（1）息肉位置：盲肠、升结肠由于管腔较大，对息肉术后创面暴露血管的压迫止血作用减低，而且黏膜较薄，黏膜下血管更易暴露。息肉位于直肠更易发生出血，这可能与直肠血供复杂血管变异性大有关。
（2）息肉形态：意见不一致，总体来说无蒂或扁平型，容易出现。
（3）息肉大小：相关资料显示，出血组的息肉直径显著大于未出血组，既往研究也表明息肉大小是迟发性出血的独立危险因素。可能是随着息肉的增大，息肉血供丰富，若术中血管处理不当，易发生迟发性出血。SAWHNEY等的结果显示，息肉直径每增大1mm，术后迟发性出血的发生率就可增大9%。
（4）病理类型：大肠息肉为肠黏膜的局限性隆起病变，根据病理分型主要包含：腺瘤性息肉、炎性息肉、幼年性息肉和增生性息肉等，临床最常见的为腺瘤性息肉。据资料统计，病理类型为幼年性息肉和管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变更容易发生迟发性出血。
三、外界因素（术中切除损伤、其他疾病影响等）
（1）抗凝药物：多篇文献意见不统一，多数认为服用抗凝药物有一定影响。
（2）并发有憩室病的结肠可能会出现肌肉肥大，更容易发生痉挛，使得术中操作更加困难，从而导致了术后迟发性出血的风险升高。
（3）追加镇静药物是另一个独立危险因素，这可能与手术难度有关，若息肉较大或数量较多，手术时间肯定会相应加长，就会相应的进行镇静药物追加。
（4）患者患有高血压和糖尿病，将导致出血风险增大。
（5）长期透析为迟发性出血的危险因素。
防治方法要掌握
1. 有文献报道称使用聚卡多醇注射液进行黏膜下注射能减少迟发性出血。
2. 迟发性出血内镜处理包括尼龙绳、荷包缝合、热活检钳止血、APC（内镜下氩离子凝固术）止血、黏膜下注射止血、组织胶注射止血、止血夹止血等方法（其中止血夹止血最为常用）
3. 在条件允许情况下，更推荐使用电凝止血。
4. 对高危患者减少其危险因素密切观察以及息肉切除后及时应用夹子预防性止血是必要的。
一点体会
1. 术前详细询问患者近期有无应用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝剂，有无长期血液透析，有无高血压病史，并且术前一定要检测患者凝血功能。
2. 术中操作温柔。对术中出血应积极进行内镜下彻底止血 ，对于创面较大、渗血严重者，应给予钛夹夹闭创面，有助于创面的愈合，减少迟发性出血的发生。尤其是对于正在进行抗血小板聚集抗凝治疗的患者，止血夹在内镜下息肉切除中止血效价比更高。
3. 术后嘱患者短期内避免剧烈活动、低渣饮食、保持大便通畅 ，并严密观察大便情况。如出现便中带血或便血，应及时就诊。
参考文献:
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3.SAWHNEYMS，SALFITI N，NELSONDB，et al． Ｒiskfactors for severe delayed postpolypectomy bleeding［J］． Endoscopy，2008，40( 2) : 115－119．
4.范奇张莉莉. 内窥镜下结肠息肉电凝电切治疗416例临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(11):10771078.
5.周银斌,肠镜下息肉切除术后迟发性出血分析,[J],局解手术学杂志,2017，26( 8):589-593.
6.陈喜志, 王运红, 甘伟平, 等. 结肠镜息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析. 广东医学, 2013,34(24):3781-3784.
7.陈晓武,结肠镜息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析,现代消化及介入诊疗,2015,20(4):382-383.
8.陈 兰,结直肠息肉内镜下电凝电切术后迟发性出血68例分析,西南国防医药2016,26(3):255-257.
考考你
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