两个颜色引发的中国·世纪大空难

1994年6月6日，机组、天气均符合飞行标准。

早上8点13分，西北航空公司的WH2303航班从西安飞往广州，执飞机型为苏制图-154M。
离地后，机体即发生异常摇摆，并且越来越剧烈。在8点22分，飞机在12秒内从4717米以平均每秒150米的速度疾速下降到2884米，超过飞机强度极限，导致高空直接解体。此时距飞机起飞仅9分钟，此时飞机还没飞出西安，失事地点距咸阳机场49公里。

空难造成机上乘客及乘务人员160人全部遇难，是什么导致飞机空中解体？

黄色与绿色两种颜色引发的空难

8:13分，搭载着146名中外乘客。这架飞往广州的中国西北航空公司航班伴随着马达轰鸣声，掠着清凉的风雨从西安咸阳国际机场起飞。飞机仅仅离地 24 秒后，机体就发生大幅度异常飘摆，机组人员随即向地面报告飞机摆动并有异响。

3分钟后，飞机来到西安城南上空，机组用400公里/时速度艰难的保持爬升，争取高度，而此时机体左右摇摆，幅度增大。机组向地面报告两个人都稳定不住姿态。

7分钟后，飞机自动偏离了爬升航路，已到达 4717 米高度，爬升十分缓慢，且开始向右作不规则的转弯。机组慌乱，对话明显增多，一面请求地面给予帮助，一面忙于控制。

2610号飞机起飞和坠毁地点

8:22分，飞机突然向左滚转，接着进入大角度、高速度俯冲，侧倾角达到惊人的70度，飞机在12秒中，从4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米！！严重过载远远超过了飞机额定的承受能力，超速警告和乘客们的哀嚎早已响彻驾驶舱。

当年飘满2610航班残骸的水塘

几秒种后，驾驶舱语音记录传来“哐！哐！”两声机体断裂巨响，随即这架2610号飞机，在长安区鸣犊镇上空2884米高度解体！机上160人全部遇难，成为我国民航遇难人数最多的一次空难。

当年飘散着各种财物的浐河

失事现场距鸣犊镇嘴头村西200米处，机头、机身、机尾、机翼分散成四五段，散落在直径约两公里的村外农田或麦地、河滩上，主要飞机残骸及遇难者尸体等残片散落范围直径达7公里的地面上。

惨烈的事故现场

这次民航史上罕见的空难震惊了省、市、民航总局及国务院。当天下午国务院副总理邹家华便赶赴现场，到晚上9时止，160具遇难者遗体全部找回。这次西安空难遇难的160人中，除西北民航14名机组人员外，遇难乘客146人，其中内地乘客133人，香港乘客3人，台湾乘客1人，外国乘客9人。而内地乘客133人中，绝大多数为西安人。

以下是当时最先赶赴现场采访记者的记述。

失事现场距鸣犊镇嘴头村西200米处，机头、机身、机尾、机翼分散成四五段，散落在直径约两公里的村外农田或麦地、河滩上。主要飞机残骸互相距离约半公里左右。而据西安公安局的一位负责干警介绍，飞机残骸及遇难者尸体等残片散落范围，估计在直径达7公里的地面上。在黄熟的麦地上、浐河滩上、稻田里、农民的鱼塘里，到处是惨不忍睹的遇难遗体。在机头附近的麦地里，一具女尸从高空飞下时将麦子扑倒约六七个平方米，遇难者上衣被风剥离，脑颅已完全破碎，脸部成一张软皮状摊在泥泞的麦地上，一只胳膊已不知飞到何处。在距机身30米处的一个篮球场般大的鱼塘里，漂着两具遇难者的尸体，都没有了衣服。鱼塘边散落着内衣碎片，一个装电脑的纸箱半浸在水中。遇难者的尸体和飞机残片飞击水中，将池塘的鱼溅落岸边死去，此处空气中弥漫着浓浓的腥味。附近农民的稻田里一具女尸半截已埋没在泥中。一机翼残骸散落在距机头西北近千米的浐河滩上。河道对面一具中年男尸一丝不挂浸在河边，现场清理人员为其拍照时翻转身子感觉和拖面袋一样。他的双眼恐怖地望着灰蒙蒙的天空让人不寒而栗!

在机头西侧约1公里的地方，是机尾部。这里是一个农民的水泥预制板厂。而失落在这里的遇难者尸相更惨。几具男尸掉落在水泥预制板上，有的胸部大开裂，肝脏裸露;有的双腿分劈，令人不忍卒睹!此时，天上仍下着小雨，天公似乎也被这悲惨的场面所感动，不停地流着哀伤的泪水!我们所处的现场，空气中仍弥漫着浓浓的汽油味，致使现场指挥中心不断广播着严禁吸烟的通告。

原因

从事故现场收集到的残骸证实：自动驾驶仪上一个管“航向”的黄色插头，和一个管“倾斜”的绿色插头被插错了！插错了！！1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误。导致连接自动驾驶仪后，副翼出现相反动作，使得飞机空中阻力异常增大，飞机机体发生共振、解体。

有过电脑组装经验的人都知道，现在电脑主板上的插口都是“防呆”的，也就是说，当你插错插头的时候，插头与插座的形状不匹配，是插不上去的。这一经验已经在工业领域内广泛应用，“六六”空难如果在今天，应该是可以避免的。

那么问题又来了，两个相互插错的插头导致飞机出现横向飘摆，最终使飞机在空中解体。两个关键插头为什么会插错？插错后为什么没有被及时发现而加以纠正？飞机离地后出现的横向飘摆为什么得不到正确处置？

空难的深层次原因

1.设计上无防错措施

图-154飞机是20世纪60年代研制的产品，当时防错设计尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插。尽管两者涂有不同颜色以示区别，出现插错的概率很低，但仍难以完全避免。

2. 从业人员的责任心及安全意识缺失

客观地说，更换安装架是一项较为简单的操作，各个插头与对应的插座上均涂有相对应的颜色，任何一个无色盲的操作者都能准确地将绿色插头插入绿色插座中，将黄色插头插入黄色插座中。1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误，这充分反映出从业人员的责任心及安全意识的缺失。

3. 流程体系不健全

2610号客机空难事故是由多个因素构成的因果链未被及时切断所致，它充分表明，当时西北航空公司的流程质量保证体系非常不健全。由严密的“三检”（自检、复检和专职检验）为基础的质量保证体系是确保飞行安全的关键。对航空装备这类系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品，要保证其使用安全可靠，无论是设计制造单位，还是使用维修部门，都必须对各个关键环节实行严格的“三检”制度。就此次空难事故而言，在直接操作人员出现操作失误，将两个插头相互插错的情况下，只要严格执行“三检”制度，就能及时纠正这一致命错误。遗憾的是，3名维修人员既未进行自检，也未进行复检。负有专职检验职责的值班主任擅离岗位，未能履行自己的职责。

4. 流程管理混乱

这一事故的发生充分反映出当时西北航空公司的管理混乱，具体表现在以下3个方面。

第一，值班主任玩忽职守，擅离岗位。负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任，不仅没有对维修过的设备进行检验，而且在维修人员尚未完成任务的清况下，竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞，而后提前离开自己的岗位。

第二，违规操作。图154M型飞机维修大纲规定：在拆装自动驾驶仪安装架后，要进行4步检验：①通电阻尼自检；②通电阻尼内检；③性能参数测定；④试飞考验。然而，由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞，且已先行离开了工作岗位，3名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下，离岗而去，没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定，致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。

第三， 应急处置指令受阻。当飞机遇到险情时，如何进行正确的应急处置，这是对管理体制的严重考验。面对飞机离地后越来越严重的横向飘摆，机长向地面指挥员寻问其原因，但因情况紧急，地面指挥一时也说不清楚，只好指示机长：“先将飞机上升高度而后返航”。此时，机长看到飞机越摆越严重，便果断下令：“关掉自动控制通道，改用手动操纵返航”。遗憾的是，随机电气工程师拒不执行这一指令，失去了避免这次空难事故的最后机会。

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