超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗跟痛症的临床疗效

摘 要

目的：目前临床仍旧缺乏针对顽固性跟痛症的治疗

方案。我们研究在超声引导下腓肠肌脉 冲射频治疗 (UG-PRF) 能否安全有效地缓解跟痛症。方法：这项研究比较 UG-PRF 组与假手术组治疗 100 例跟痛症病人。主要评价指标包括：足部健康状态问卷量表 (FHSQ- 疼痛评分 ) 和“第一步”疼 痛在视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 上测量 (VAS-“第一步”疼痛 )。次要评价指标包括： FHSQ- 足部功能和足部健康评分，以及健康调查简表 (SF-36) 来进行评估。分别在治疗后的第 3 和 6 个 月评估相关结果。

结果：随访中，两组比较，UG-PRF 组在 3 或 6 个月时，具有更高的 FHSQ- 疼痛评分 [ 分别比假手术组增加了 20.0 (P < 0.0001) 和 17.9 (P = 0.001)]，且具有更低的 VAS-“第一步”疼痛评 分 [ 分别为 26.1 (P < 0.0001) 和 14.3 (P = 0.01)]。术后第 3 和第 6 个月时，UG-PRF 组比假手术组，有更 高的 FHSQ 足功能评分和足部健康评分 (P < 0.05)。且假手术组的 SF-36 得分为 10.8 (P = 0.042) 和 10.4 (P = 0.044)，均低于 UG-PRF 组。两组治疗期间均没有观察到严重的并发症。结论：超声引导下腓肠肌 脉冲射频治疗 (UG-PRF) 能够安全和有效的治疗跟痛症。

关键词 跟痛症；触发点；脉冲射频；超声引导；随机对照试验

肌筋膜疼痛综合征 (Myofascial pain syndrome， MPS) ，是一种常见的慢性疼痛类型，据相关研究 报道美国 MPS 的发病率高达 10%，严重影响病 人的生活质量。美国疾病预防与控制中心的调查 也显示，MPS 已成为美国仅次于关节炎的，导致 20 ～ 64 岁年龄段人群丧失劳动能力的第二诱因 。 跟痛症是常见的下肢肌筋膜疼痛综合征表现之一， 根据美国物理治疗协会 (american physical therapy association, APTA) 骨科分会功能，残疾和健康国际 分类相关临床实践指南指出：跟痛症是临床中最常 见的足部疾病，是导致疼痛和残疾的常见病因，发 病率介于 3.6% 和 7.5%。顽固性跟痛症平均病程 时间可持续 13.3 ～ 14.1 月之久 ，虽然临床有许 多治疗跟痛症的方法：例如选用足跟垫或矫形器， 红外线微波治疗，体外聚焦冲击波，局部注射治疗 等常用治疗方法，甚至少数病例报道采用创伤性较 大的腓肠肌离断术等 ，但相关临床诊疗对于改善 跟痛症的有效性尚无明确证据 。因此迫切需要 探索出一种有效的，安全的治疗方案，以达到治疗 顽固性跟痛症目的；据报道，跟痛症也与腓肠肌持 续性痉挛收缩相关 ，同时也与踝关节背屈活动 受限相关，腓肠肌切断术有助于改善严重腓肠肌挛 缩所导致的顽固性跟痛症。近期有系统性的回顾阐 明了腓肠肌拉伸训练对踝关节活动范围的影响，并 发现腓肠肌拉伸训练对踝关节活动范围增加有统计 学意义 。 MTrPs 是位于骨骼肌肌束里的条索紧张带，这 些点是一些散在且过度兴奋的应激点，当按压这些 点时会产生此肌肉特征性的牵涉痛 。Travell 等人的研究揭示了 MTrPs 和足底筋膜炎之间的关 联性 。MTrPs 的灭活有助于缓解肌肉的紧张和 痉挛，并且改善局部循环，且进一步打断了 MTrPs 的恶性循环 。消除以及灭活潜在的肌筋膜 MTrPs 可以有效地减缓肌肉疲劳和缓解肌浆网的钙超载所 导致的持续肌紧张 。据报道，持续的腓肠肌肌挛 缩会改变足底的生物力学平衡，足底筋膜附着点应 力过重将导致跟痛症 ，另外腓肠肌的拉伸可增 加踝关节的活动范围，可减少足跟疼痛症状 。 因此，我们假设灭活腓肠肌的 MTrPs 可以减轻腓肠 肌挛缩和增加踝关节的活动范围以治疗跟痛症。 脉冲射频治疗 (pulsed radiofrequency treatment, PRF) 是在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能治疗疾病的方法，可替代普通标准射频热凝治疗 所导致的神经损伤 [23]。PRF 已被报道应用于骨骼肌 肉 MTrPs 灭活治疗 [24,25]。虽然有证据显示 PRF 具有神 经调制的作用，但 PRF 作用的准确机制仍不清楚 [26]。 PRF 要求穿刺针尽可能近距离达到病灶。 因此为了提高 PRF 的作用的精准度以及安全 性，超声引导技术，更好的临床安全性 ( 无 X 射线 辐射 )，更低的使用成本，更为优越及精准的软组 织疾病诊断以及解剖结构的定位和机体组织层次 识别，更便捷的协助穿刺动态实时引导的特性， 可以引导穿刺实时到位，避免穿刺对重要解剖结 构的损伤且提高穿刺效率，缓解操作给病人所带来 痛苦 。 这项研究中，创新使用超声引导技术结合脉冲 射频技术：旨在利用超声实时引导的操作安全性和 靶向精准度，以及利用脉冲射频的靶点高效能量聚 焦且无周围组织损伤的特性，来治疗灭活 (UG-PRF) 腓肠肌 MTrPs，缓解腓肠肌挛缩，以达到治疗顽固 性跟痛症。在此，比较 UG-PRF 组和假手术组对于 治疗跟痛症病人的临床疗效和安全性。

2. 操作流程

超声引导腓肠肌脉冲射频 (UG-PRF)。

病人俯卧位，暴露双侧小腿腓 肠肌，通过触诊查体（触诊肌纤维中的团块硬结以 及过度应激的条索），并体表标记；结合超声图 像（先确认腓肠肌的超声影像范围，确认影像范 围内血管神经等重要解剖结构，进一步定位腓肠 肌内正常低回声肌纤维中的散在团块云雾状混合 高回声信号点），同样体表标记。

使用聚维酮 碘皮肤消毒，予无菌手术巾患侧下肢铺巾。使用高 频 (7 ～ 12 MHz) 线性超声探头 (S Nerve, Sonosite, Bothell, WA, USA)扫描矢状面和冠状面的标记区域。 超声探头扫描识别腓肠肌内侧头（见图 3A），然 后探头扫描体表标记点深面的肌肉纹理内的潜在MTrPs。确定腘窝动静脉位置，以避免穿刺对其的 损伤。确定穿刺进针点后皮肤局麻醉（1% 利多卡因）。然后在超声 (S- 神经 , Sonosite, Bothell, WA) 引导下，将 20 G 10 cm 穿刺针（5 mm 尖端 , RFSimject Cannula, NeuroTherm, Wilmington, MA） 插入患侧腓肠肌中。

当病人出现强烈的酸胀以及疼痛感时，拔除穿刺针内芯，将射频电极插入穿刺针，通过脉冲射频模式 PRF (PMG230, Baylis medical company Inc, Montreal, Quebec, Canada) 行 MTrPs 灭活：42℃ ，连续 5 min。如果通过查体以及超声探查发现患侧腓肠肌具有多个 MTrPs，则重 复上述治疗过程。

所有病人治疗后未使用任何药物， 并在术后当天返回病房。在假手术组中，除了不应 用脉冲射频外，其余步骤遵循 UG-PRF 组中的方法。 所有治疗由同一医师实施。其他研究者进行评估和 随访。参与 PRF 治疗，评估和随访的研究者对每个 病人分于哪一组参与治疗不知情。

这项随机对照试验的结果显示：通过对 FHSQ- 疼痛评分，VAS-“第一步”疼痛评分，FHSQ- 足部 功能状态和足部健康状态以及 SF-36 等相关指标的 评估，与假手术组相比，在腓肠肌中进行 MTrPs 的 UG-PRF 治疗可以有效改善足跟痛症状。在手术安全性方面，我们没有观察到 UG-PRF 治疗和假手术 治疗过程中存在严重并发症。 虽然我们知道腓肠肌挛缩的缓解对治疗跟痛症 是有效的，但选择用来改善腓肠肌挛缩的不同方法 却有着诸多争议，早前常见的治疗方案，如腓肠肌 拉伸训练，可简单方便的用于缓解腓肠肌挛缩，对 踝关节运动范围的增加有统计学意义，并且可以缓解跟痛症。然而，与未拉伸组相比，为 期 2 周的腓肠肌拉伸训练方案在 VAS-“第一步” 疼痛评分，FHSQ- 疼痛评分，足部功能评分或足 部健康评分方面没有统计学差异 。腓肠肌离断 术虽然可有效缓解严重腓肠肌挛缩病人的腓肠肌痉 挛和顽固性跟痛症，但具有较大创伤性，对于多数 足跟痛病人是不能接受的。因此，仍迫切需要探 索出一种有效的，更微创伤的治疗方案来减轻腓肠 肌挛缩已到达治疗顽固性跟痛症目的。而本研究表 明，UG-PRF 在治疗跟痛症方面是安全和有效的。 在本研究中，灭活腓肠肌 MTrPs 能缓解腓肠肌挛 缩。MTrPs 可以产生肌肉抽搐，紧张和痉挛，并且 MTrPs 的失活可以帮助缓解肌肉紧张和痉挛 =。 据报道，通过经皮穿刺肌电图记录的反馈，潜在的肌筋膜 MTrPs 可导致进行性肌肉疲劳，并且使得 MTrPs 附近的肌纤维的运动单元过度兴奋紧张。消 除潜在 MTrPs 和灭活活动 MTrPs 均可以有效地减 缓肌肉疲劳和防止肌肉内的紧张性兴奋扩散 。因 此，MTrPs 的灭活将缓解腓肠肌挛缩

脉冲射频治疗 (pulsed radiofrequency, PRF) 是 以远低于组织损伤的温度，在针尖靶向精准的范 围内产生高压电场 ( 通过诱导组织细胞产生跨膜 电位，降低了 MTrPs 的兴奋性 , 逆转慢性骨骼肌疼痛中 MTrPs 以及其周围组织的兴奋性自我异常 增强 )，以高电场效应来治疗疾病的方法。目前也 有较多关于射频治疗肌筋膜疼痛 MTrPs 的报道： Bevacqua 研究指出了利用脉冲射频能量聚焦于肌 肉 MTrPs，可以解除 MTrPs 周围的肌群的紧张与兴奋性，缓解肌肉疼痛 ；Tamimi MA 报道了 9 例 肌筋膜疼痛病人的治疗，相较于既往的 MTrPs 注射 治疗，通过脉冲射频灭活 MTrPs，总体疼痛缓解率 75% ～ 100%，疼痛缓解维持了更长 ( 大于一年 ) 的 时间，且无治疗相关的不良事件出现 。

在超声引导下使用脉冲射频 (PRF) 处理 MTrPs 致其失活，在提高准确性和安全性方面有独特的优势：在 PRF 治疗中使用的射频穿刺针 (20 G/10 cm 穿刺针 / 5 mm 尖端 ) 较以往的注射针具有更粗的口 径，因此穿刺造成血管，神经损伤的潜在风险增加。超声引导技术，有着更好的临床安全性 ( 无 X 射线 辐射 )，更低的使用成本，更为优越及精准的软组织疾病诊断以及解剖结构的定位和机体组织层次的 识别，更便捷的协助穿刺动态实时引导的特性，可以引导穿刺实时到位，避免穿刺对重要解剖结构的 损伤且提高穿刺效率，同时也能缓解反复穿刺操作 给病人所带来痛苦。

因此超声引导穿刺可以保 证射频穿刺针在肌肉中精确位置，同时保证了穿刺 的到位成功率。这项研究结果表明：UG-PRF 治疗 是改善跟痛症的一种安全，精准，有效的临床方案。 目前临床用于治疗跟痛症的方案均有一定的局限性，相较而言，腓肠肌UG-PRF在治疗跟痛症， 与假手术组相比，疗效显著，且有着很好的安全性。 在 3 个月和 6 个月的随访中，UG-PRF 组中 VAS- “第一步”疼痛的降幅明显大于假手术组。UGPRF 组的各项评价指标 （FHSQ 疼痛，FHSQ 足部 功能评分和足部健康功能以及 SF-36 PCS）的改善 明显大于假手术组。依照本试验所得，UG-PRF 灭活腓肠肌的MTrPs，改善腓肠肌挛缩，缓解足跟疼痛， 改善足部功能和足部健康评分。这项研究的另一个 优势是所使用的量表是公认的，能够得到良好的验 证。一些学者认为该研究的结果评价量表多数为病 人主观评价，但在我们看来，在该项研究中病人主观体验疼痛改善情况比客观物理评估更为重要。