做好支气管镜检查，要注意这几点……｜CTS2018

本文将主要从支气管镜检查术前、术中、术后三个方面进行经验分享！

报道专家｜复旦大学中山医院呼吸与危重医学科

张新教授 （胡洁代讲）

整理｜Cosine

来源｜医学界呼吸频道

一名合格的呼吸科医生应该掌握的三大技术：机械通气，影像读片，支气管镜技术。呼吸科医生应通过不断学习逐步在全国各级医院规范化支气管镜技术的应用。支气管镜术前需要接诊医生根据患者的病情和自身知识储备，明确患者支气管镜检查的可行性和必要性，对于特殊病人要在充分辅助准备下行支气管镜明确诊断。

问一问wenyiwen

作为医生，做支气管镜检查是为了什么？

当下我们做支气管镜检查，不应为了检查而检查、为了提高自己技术而检查、为了科室创收做检查，因为这与支气管镜的初衷背道而驰。我们做镜子的目的，其实应该是为了看清患者的气道结构，看清患者的粘膜变化，最后为了明确病理采取一部分表达。做镜子应该是以患者为中心，以评估和治疗为目的。

支气管镜检查，三思而后行

一思：患者需不需要做？

在总结患者病情基础上，思考患者有没有下列问题：

诊断上是不是还有不确定因素；
不明原因的痰血或咯血；
不明原因的肺不张；
反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎；
不明原因的干咳或局限性哮鸣音；
痰中查到癌细胞，影像学阴性；
影像学表现为孤立性结节或块状阴影肺部感染需防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌；
病因未明的肺部弥漫性病变；
怀疑气管食管瘘；
观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤；
肺癌的分期；
气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄；
气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化。

二思，患者能不能做？

患者有没有以下不利因素：

做了镜子会加重原有疾病，或者诱发潜在疾病；
麻醉药物过敏；
活动性大咯血；
通气功能障碍引起CO2潴留，无通气支持措施；
气体交换功能障碍，给氧后PaO2<80mmHg；
心功能不全，严重高血压和心率失常、新近发生心肌梗死、或有不稳定心绞痛；
颅内压升高；
疑有主动脉瘤；
不能纠正的出血倾向；
严重的上腔静脉阻塞综合征；
严重的肺动脉高压；
全身情况极度衰竭。

我们评估患者的不利因素，重点是落在防止对患者造成二次伤害——诱发其他疾病。但是特殊情况下，当患者明显需要支气管镜检查以明确诊断，有上述不利因素时，医生不应该投鼠忌器，过度自我保护，选择少做少错，不做不错，一刀切的拒绝实行支气管镜检查。作为医生要有自己的担当，在综合评估病情，且全面的人工气道支持与辅助下，进行检查。

支气管镜不是一个医生的个体医疗活动，应该是一整个团队通力协作的结果。

哪些地方医护团队应该臻于完善？

医生应该熟练掌握呼吸系统疾病，有良好的知识储备，才能综合判断，明确患者要不要做支气管镜？如果做，应该选择哪一项或者哪几项相结合才能最大程度的精确诊疗？所谓医者以人为本，除了客观上的综合考量，医生还要考虑到患者的心理诉求和其他诉求，提高检查的性价比，降低检查给患者带来的不良心理体验。

除了开展检查时操作规范，熟练，我们医生同时需要不断自我更新，积极学习新技术新规范。

三思：患者是否处于配合检查的最佳状态？

1.你完全清楚患者的身体状况了吗？
完善术前检查如胸部影像学检查、心电图、肺功能、出凝血时间等；
2.患者知情同意，心理准备好了吗？
术前耐心解释操作过程及有关配合注意事项、以消除其紧张情绪、取得合作；
3.患者身体准备好了吗？
术前禁水禁食4小时，术前30分钟皮下注射阿托品，精神紧张着肌注安定，咳嗽剧烈者肌注哌替啶。

手术中什么不能忘？
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一不忘——不忘观察声门：观察活动度、有无新生物等；
二不忘——不忘顺序观察：从大到小；
三不忘——结构与粘膜并重：观察黏膜改变，管腔通畅度、新的瘘口等；
四不忘——该出手时当出手，不忘取组织活检：针对黏膜改变处、病灶部位取新生物做活检，针对黏膜肿胀需要综合患者病情表现和支气管镜所得综合判断。

“支气管镜军长”手下“将士”有哪些？

检查与检查间并不对立，为了最大程度明确诊断，可选择多重技术，互相补充、联合应用提高诊断率。

1

步兵——毛刷刷检

针对肺部恶性肿瘤、肺部感染的病原学诊断，确定哮喘病因。 难度系数：☆

（1）普通毛刷：细胞学分析；

（2）单双套管毛刷：病原微生物分离鉴定。

注意：刷检标本涂片的技术影响脱落细胞检出率、液基细胞学。

2

骑兵——支气管肺泡灌洗BAL

针对肺部感染、肺癌和其他恶性肿瘤，双肺弥漫性病变、科研等，如间质性肺疾病、肺泡蛋白沉着症，不明原因肺部感染。难度系数：☆

（1）灌洗液回收可以做细菌学、细胞学、biomarker检查 ；

（2）影响回收率因素主要为支气管通畅性和回收负压。

注意：部位选取双肺弥漫病变通常采用右中外叶；分次灌入；负压适中，避免患者咳嗽，咳嗽会摩擦出血；充分麻醉。

回收的标本能发挥哪些作用：

1. 细胞分类计数结果分析：Net>50%，急性肺损伤或细菌感染；淋巴细胞增多：肉芽肿性病变、病毒感染、间质性肺病；血性：弥漫性肺泡出血；牛奶样液体：肺泡蛋白沉淀；
2. 检测下呼吸道感染：常规进行细胞培养。

3

班长——黏膜活检EBB

针对可见的气道病变、尤其疑似肺癌 难度系数：☆☆

一定要鉴别血管瘤、血管畸形，防止一钳下去血流成河，一定要直接看到黏膜改变部位，盲钳两眼一抹黑，犹如盲人摸象。

4

连长——肺活检TBLB

针对弥漫性肺部病变、外周肺占位，不直视病灶，透视辅助定位，难度系数：☆☆☆

注意吸气时就要张开活检钳，让钳子去拥抱肺部，呼气末活检，帮助取到更大的组织。

5

师长——细针穿刺TBNA

针对肺门、纵膈淋巴结增大、支气管腔外占位、支气管黏膜增厚具有诊断价值。难度系数：☆☆☆☆

但是，目前活检还面临一些困境，还有诸多因素影响结果，比如PS评分，病灶大小，病灶部位等，期待在座的有志之士，不断创新，迎接更好的支气管镜。

完成一例成功的支气管镜检查，不只需要术前术中保持严谨与警惕，还要注意对检查后患者的护理，尽可能减轻患者不适程度，提高患者对支气管镜的接纳程度。

比如.术后禁水禁食2小时，以防误吸；减少说话，休息声带；咳痰咳血也正常，除了安慰患者，更要鼓励咳出，及时留取痰液标本送检。

最后跟大家一起分享一个词，一句话，一个期待。一个词——胆大心细，一句话——熟能生巧，通力协作。一个期待——希望每位医生都能为患者带来更好的就医检查体验。