看完这篇文章，甲状腺良性结节的人群可以放心了！
报道专家 | 中国医科大学附属第一医院李玉姝教授
整理｜邵晨
来源｜医学界内分泌频道
上周，医学界内分泌频道发布了我国大规模流调TIDE项目的结果（点击查看：甲状腺疾病和吃碘盐有无关联？这份8万例调查结果说清楚了！），其中显示：目前甲状腺结节患病率高达20.43%，碘超足量和过量是甲状腺结节的保护因素，而碘缺乏才是危险因素。
文章发布之后，小编收到了不少后台留言，有读者对甲状腺结节与碘营养的关系提出了质疑：
那么，甲状腺结节到底是否需要忌碘？在内科治疗里面，常用的TSH抑制治疗（补充左甲状腺素，即L-T4）到底有没有用呢？
在中华医学会第十七次全国内分泌学术会议上，来自中国医科大学附属第一医院的李玉姝教授就良性甲状腺结节的内科治疗进行了精彩发言，本文对此进行了整理，以供参考。
图1 李玉姝教授现场发言
ATA指南：甲状腺结节无需忌碘
对于良性甲状腺结节是否需要忌碘这一问题，已有指南给出了明确的建议。2016年美国甲状腺协会（ATA）公布的《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》【1】中明确指出，对良性的实性（或大部分实性）结节患者，应保证适当的碘摄入量。若存在（或怀疑）摄入食谱不恰当，建议每天补充含碘食物（含150μg碘）（强烈推荐，中等质量证据）。
图2 ATA指南原文
关于这一推荐的证据，指南中引用了一篇来自德国的前瞻性、随机对照研究（LISA研究，见下文详述）【2】，提示在碘缺乏地区，每日足量的碘摄入（150μg/天）较安慰剂相比可能会轻度缩小结节体积。因此，足量的碘摄入（并非过量）对良性甲状腺结节患者而言利大于弊。
小编说：资料显示，85%~93%的甲状腺结节都是良性结节。如果一旦发现患有甲状腺结节，最重要的是鉴别其良恶性。如果是良性结节，同时甲状腺功能正常，通常不需要额外忌碘，正常饮食即可。且TIDE项目结果显示，碘缺乏地区的甲状腺结节患病率高于碘足量和过量的地区。
因此，发现患有甲状腺结节，在确保良性并且功能正常的情况下，无需额外忌碘，正常饮食即可，必要时建议查尿碘水平，以了解体内的碘营养情况。
补充甲状腺素管用吗？目前尚存争议
补充L-T4也称TSH（促甲状腺素）抑制治疗，最早应用于甲状腺功能正常的甲状腺肿，随后应用于甲状腺功能正常的甲状腺结节。
关于TSH抑制治疗甲状腺良性结节的有效性研究，目前得出的结论并不统一，这些研究存在异质性。研究显示，TSH抑制治疗会受到TSH抑制程度、TSH抑制治疗的疗程、结节的性质、患者的碘营养状态、效果判定以及良性结节的自然病程等因素的影响。
在会中，李玉姝教授介绍了纳入临床随机试验的两项Mata分析结果：
一、2005年，Sdano MT等人纳入了9篇共609例良性结节TSH抑制治疗的随机安慰剂对照研究【3】，排除了观察少于6个月、没有超声检查、低碘地区的研究，观察终点为结节减小50%的发生率。
结果显示，结节缩小50%的发生率在TSH抑制治疗组为22%，对照组仅为10%，提示TSH抑制治疗比安慰剂或不治疗能明显减少甲状腺良性结节的体积。但是，长期治疗缺乏有效性，停药后可能再生长。考虑到TSH抑制治疗的副作用，不推荐作为良性结节的常规治疗。
二、另一项Mata分析【4】纳入的10项研究共958名患者，随访6~24个月，结果显示TSH抑制治疗结节减小50%的发生率为16%,对照组为10%，提示TSH抑制治疗通常可以耐受。但是在这个Mata分析中有3个研究提供了甲亢症状和体征的数据，在12~18个月随访中，25%的甲状腺素治疗组患者出现了甲亢的症状或体征。
那么，L-T4剂量对甲状腺结节体积的影响又如何呢？
一、一项交叉安慰剂对照试验【5】比较了将TSH抑制在小于0.01mIU/ml和0.4~0.6mIU/ml水平的甲状腺结节体积变化，结果显示无论是采用大剂量L-T4还是小剂量L-T4治疗均可缩小甲状腺结节体积，两者甲状腺结节缩小50%的发生率并无差异，因此鉴于大剂量L-T4的副作用，推荐采用部分TSH抑制治疗，即TSH抑制水平为0.4~0.6mIU/ml的小剂量L-T4治疗。
二、来自德国的LISA研究比较了安慰剂、单纯碘治疗、单纯L-T4治疗以及L-T4联合碘治疗对于甲状腺结节的影响，结果显示：L-T4联合碘治疗不管是对甲状腺结节还是甲状腺体积的缩小效果均优于单纯L-T4治疗或单纯碘治疗（见图2）。同时，这项研究结果还提示年龄大、TSH>1.0mIU/ml并且甲状腺结节偏大的入组患者，疗效更好。此外，这项研究中将甲状腺结节分为囊性结节、胶质性结节和腺瘤样结节，而胶质性结节的疗效更好。
图3 碘摄入对L-T4治疗甲状腺结节的影响
因此，综合各类文献可得出初步结论：在边缘性碘缺乏区，采用TSH抑制治疗，可使良性结节缩小，预防新结节出现；在碘充足区，甲状腺结节缩小50%的发生率仅17%~25%，因此碘充足地区，不推荐常规使用TSH抑制治疗。
图4 影响L-T4治疗疗效的影响因素
此外，2016年ATA指南也指出：
1. 在碘摄入充足的地区不推荐常规甲状腺素抑制TSH治疗。虽然对部分病人有一定疗效，但对大多数患者而言潜在危害大于获益（强烈推荐，高质量证据）
2. 对于细胞学检查为良性的增长性结节的患者，没有数据指导建议使用甲状腺激素治疗（不推荐，证据不足）。
总结
对于甲状腺良性结节的内科治疗，需要牢记以下两点：
1、对良性的实性（或大部分实性）结节患者，应保证适当的碘摄入量，不需要额外忌碘。
2、TSH抑制治疗受到治疗剂量、疗程、结节的性质、碘营养状态等因素的影响。在碘充足地区，不常规推荐甲状腺素抑制TSH治疗。
读者问题征集启事
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参考文献：
1. Bryan R.Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for AdultPatients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The AmericanThyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. Vol. 26, No. 1
2. Grussendorf Met al. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone andin combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin EndocrinolMetab. 2011 Sep; 96(9): 2786-95. doi: 10.1210/jc.2011-0356. Epub 2011 Jun 29.
3. Sdano MT. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005(133), 391-396
4. Bandeira E, 2014 Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No: CD004098
5. Mehmet Koc, H Clinical Endocrinology (2002)57.621-628
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