痛风和高尿酸血症是一回事儿吗？千万不要忽视这沉默的杀手！

17世纪，神经学家Thomas首次详细描述痛风症状，1776年Scheele阐明了痛风病人的肾结石由尿酸所组成，数年后Woolaston从痛风石中分离出尿酸，因而把临床病理归因于尿酸。但直到19世纪才知道痛风和尿酸之间的密切关系。20世纪60年代发现的Lesch-Nyhan综合征候群，揭示了痛风和嘌呤代谢酶，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶的关系。80年代有学者发现痛风患者的高尿酸血症有一共同的发病机制，即ATP分解加速，常见于病房中某些特别危重的病人，如急性心梗，激烈运动后的正常人，癫痫持续状态，长期大量饮酒者，肝糖原沉积症的患者。近年来，发现痛风与基因突变或基因丢失有关。

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单一关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，若未经适当治疗，最终通常发展为痛风性肾病。原发性痛风患者中有不到l%为嘌呤代谢酶缺陷所致。而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎为主要表现，常伴有高血脂病高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引起，痛风为其并发症。

世界各地痛风发病率差异显著。从欧洲和美国的0.13%～0.37%至新西兰的Maori成年男性的10%不等，随着社会发展和生活水平的提高，因经济及食物的改变痛风的发病率逐渐上升。国内痛风的临床报道也逐渐增多。随着蛋白质消耗增加现在痛风亦变得越来越常见，尤其是80年代以来，增加显著。近年流行病学调查发现，东方人痛风发病率甚至高于西方人。

高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，但并不是痛风的同义词，只有发展为炎症性关节炎或痛风石才能称为痛风。所有类型痛风约占关节炎病例的5%。临床上可将痛风和高尿酸血症分为原发性和继发性两大类。原发性者病因大多未阐明属多基因遗传，少数是由于酶缺陷引起，常伴高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等。继发性者是由组织细胞核内核酸大量分解如白血病和肿瘤化疗引起的或因肾功能衰竭使尿酸排泄减少，或由于各种药物如双氢克尿噻抑制肾小管排泄尿酸，或由于体内有多量酮酸生成而抑制尿酸从尿中排泄所造成。其中除核酸分解加快使尿酸增高外，大多是由于尿酸排泄减少所致。

正常人体内血清尿酸浓度在一个较窄的范围内波动，国内正常男性平均值为339mol/L(5.7mg/dl)，女性平均值为256mol/L(4.3mg/dl)。年龄与性别对血尿酸值的影响很大。一般而言尿酸随年龄的增加而增高，尤以女性绝经期后更为明显，男性常较女性为高，但女性绝经期后血尿酸水平可与男性者接近。这可能是由于雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。

高尿酸血症病人多肥胖，且常合并高甘油三酯血症、高血压、糖尿病等其他疾病。影响血尿酸的因素包括饮酒、饮食等。无痛风发作的高尿酸血症患者，是由于高尿酸血症的程度和持续的时间都不够。高尿酸血症的发病率因种族和地区不同而有差异，欧美地区2%～18%。南太平洋的土著人群如Nauru则高达64%。

由于痛风是由尿酸晶体而非溶解状态尿酸引起的因此“高尿酸血症”是由尿酸在体液中的溶解度而非尿酸水平的统计学分布决定的。单位时间内尿酸生成量超过处理即保持溶解的能力，就有尿酸单钠晶体在细胞外沉积下来。外周关节的温度(膝关节约32℃，踝关节约29℃)，也使尿酸溶解度大为减低。如再触发炎症反应即可发生痛风。

高尿酸血症演变为痛风的危险因子，男性5年的痛风累积发生率为18.83%。血清尿酸浓度越高，持续时间愈长，则发生痛风的机会亦愈多。

无症状高尿酸血症演变成为痛风的危险因素是：

第一：尿酸浓度为最重要的因素，无症状高尿酸血症患者现存尿酸浓度每增加1个单位(mg/dl)未来痛风的发生机会也随之增加5倍;

第二：血中肌酐值也能预测未来罹患痛风的相对危险性。

第三：体重的增加、利尿剂的使用、喝酒习惯等在高尿酸血症的疾病进展过程中可能导致血中尿酸值的迅速波动，进而导致急性痛风。

因此，对于无症状高尿酸血症患者，应当先着眼于现存尿酸浓度与肌酐值的长期监控，此外控制体重，避免使用利尿剂治疗高血压控制喝酒习惯等，以预防血中尿酸值的迅速波动而避免急性痛风的发生。无症状高尿酸血症患者往往因没有痛风症状的发生，而忽略了高尿酸血症的潜在危害。其罹患各种慢性疾病的比例往往会较正常人群高。

嘌呤合成代谢增高和(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。高尿酸血症的主要原因是尿酸产生过多，占70%～80%尿酸排泄过低者只占25%。90%痛风患者属于尿酸排除不良型，但其肾功能仍正常，主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高。病人的血尿酸值超过正常人1～2mg/dl才开始有相当的尿酸排泄该缺陷在尿酸量正常者中尤为明显。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近端肾小管再吸收、分泌和分泌后再吸收。药物引发的高尿酸血症如利尿剂小剂量阿司匹林、抗结核药物或器官移植后的抗排斥药，环孢素A均和分泌作用的抑制有关。病人多饮水，保持尿量及碱化尿液pH值对降低尿酸防止肾结石形成及尿酸钠肾病有重要意义。

尿酸在血液中大部分以尿酸钠形式存在，37℃、pH 7.4时尿酸处于深解状态，游离于血液中。尿酸主要由肾脏排泄，机体通过动态平衡使血尿酸量维持在一定范围内。

有些痛风的病人血尿酸并不高，甚至有些病人痛风发展期血尿酸也不高。

目前对痛风仍无根治药物临床治疗要求达到以下4个目的：①尽快终止急性关节炎发作；②防止关节炎复发；③纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起各种并发症；④防止尿酸肾结石形成具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。

1.一般治疗：控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑、肝肾)、骨髓、海味螃蟹等含嘌呤最丰富；鱼虾类、肉类、豌豆菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作。一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想。平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。对痛风病人家族要进行普查以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查。避免过度劳累紧张、饮酒、受冷、受湿、关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。

2.急性期治疗常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等

3.发作间歇期及慢性期治疗：为了预防痛风急性发作防止各种并发症的发生，在此阶段仍需积极治疗。秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好，但并不降低血尿酸浓度亦不增加尿尿酸排泄单纯饮食控制只能使血尿酸下降59mol/L(1mg/dl)左右。因此，在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物使血尿酸浓度下降并维持在378mol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛风石形成，减轻肾脏损害。

降低血尿酸治疗的指征：①经饮食控制血尿酸浓度仍在416～472mol/L(7～8mg/dl)以上者；②有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者；③每年急性发作两次以上者；④关节症状持续不能控制者；⑤有肾功能损害者。降低血尿酸的药物有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两类。这两类药物均无消炎止痛作用且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用。根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定每天尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者，多用排尿酸药；若肾功能减退及每天尿酸排出量多于600mg，可选用抑制尿酸合成药；若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。

由于对痛风发病机制的深刻了解，临床降尿酸治疗痛风的药物有抑制尿酸合成的别嘌呤醇、促进尿酸排泄的苯溴马龙、非不司他、非类固醇抗炎药(NSAID)、秋水仙碱、糖皮质激素等。