心肺康复基础：呼吸肌及呼吸动力

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呼吸肌

1. 膈(肌)( diaphragm)

部位:在胸腹腔之间，穹窿形扁薄阔肌。周围是肌纤维，中央为中心腱(central tendon)

起点:腰部起自1一3腰椎椎体，第2腰椎横突及第12肋。肋部起自第7一12肋内面。胸骨部起自剑突后面。

止点:中心腱。

支配神经:发自脊神经颈丛的膈神经。

作用：膈(肌)是人体主要呼吸肌。收缩时，膈穹窿顶下降，增大胸廓垂直径，使胸腔容积增大，助吸气。放松时，膈穹窿顶上升，使胸廓垂直径减小，助呼气。

2.肋间外肌( intercostales externi)

部位:在肋间隙的外面。

起点:上位肋骨下缘。

止点:下位肋骨上缘。

支配神经:胸神经前支(肋间神经)。

作用:提肋，使胸廓的额、矢状径扩大，助吸气。

3．肋间内肌（ intercostales interni)

部位:在肋间外肌深面。

起点:下位肋骨上缘。

止点:上位肋骨下缘。

支配:胸神经前支(肋间神经)。

作用:降肋，使胸廓的额、矢状径减少，助呼气。

4.肋间最内肌（intercostales intimi ）

位于：肋间内肌内面的薄层，走行与肋间内肌一致（注意肋间内外肌的走行）

作用：与肋间内肌相同。

5.胸横肌( transversus thoracis)

部位:在胸前壁内面，肌纤维向上外方。

起点:胸骨体后面下部

止点:第2一6肋骨内面。

支配神经:胸神经前支(肋间神经)。

作用:降肋，助呼气。

6.助下肌( subcostal m.)

位于：胸廓后壁肋间内肌后内侧部的深面，数目极不恒定，肌纤维方向与肋间内肌同，但肌纤维较后者为长，常跨过一个或两个肋骨。

支配神经：肋间神经。

作用：与肋间内肌同，助呼气。

7.胸锁乳突肌

起点：胸骨柄和锁骨胸骨端

止点：颞骨乳突

作用：一侧收缩，头屈向同侧；两侧同时收缩，伸头（力点在寰枕关节后方）或屈头（力点在寰枕关节前方）；

当头固定时，可协助提胸以助深吸气。

神经：副神经。

8. 斜角肌

颈部外侧群位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌 scalenus anterior、中斜角肌 scalenus medius和后斜角肌 scalenus posterior各肌均起自颈椎横突，其中，前、中斜角肌止于第1肋;后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间的间隙为斜角肌间隙 scalene fissure，有锁骨下动脉和臂丛神经通过。

作用：当胸廓固定时，一侧斜角肌收缩使颈向同侧屈，两侧同时收缩使颈前屈;当颈部固定时，双侧肌收缩可提第1、2肋助吸气。

9.胸小肌( pectoralis minor)

部位:在胸大肌深面。

起点:第三一五肋骨前面。

止点:肩胛骨喙突。

支配神经:发自脊神经臂丛的胸内侧神经。

作用:近固定拉引肩胛骨前伸、下降和下回旋。

远固定提肋助吸气。

10．胸大肌pectoralis major

起点：锁骨内侧半、胸骨、第1-5肋软骨

止点：肱骨大结节嵴

作用：肩关节内收、内旋及前屈；当上肢固定可与背阔肌完成引体向上动作；提肋助吸气。

神经：胸外侧神经C5-T1胸内侧神经C7-T1

11.上后锯肌

该肌薄，呈四边形，位于胸廓后上部的外侧。以一条细腱膜起于项韧带的下部、第7颈椎和上2、3胸椎的棘突及其棘突上韧带，它们向外侧下行，以4个肌齿止于第2、3、4和5肋的上缘和外侧面，恰在肋角外侧。

位于胸腰筋膜胸部的浅方以及菱形肌深方。肌齿的数目为3~6个不等，该肌肉有时缺如。

神经支配—上后锯肌由第2、3、4、5肋间神经支配。

作用—上后锯肌的附着处清楚地表明它可能提升肋骨，但其作用并不太明确。

12.下后锯肌

该肌为薄而不规则的四边形肌肉。位于胸腰连接处，以一条与胸腰筋膜的腰部筋膜相混合的薄腱膜起于下2个胸椎与上2~3个腰椎棘突。向外侧上行，4个肌齿进入下4肋的下缘和外侧面，在肋角稍外侧。肌齿的数目可能更少且可能全层肌肉缺如。

神经支配—下后锯肌由第9、10、11、12胸神经腹侧支支配。

作用——下后锯肌拉下位肋骨向下、向后，但其对换气作用并不太明确。

7.腹部前外侧群：腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹直肌，均可维持和增加腹压，降肋助呼气。

呼吸动力分析

呼吸是胸腹部高度和谐的过程。膈是吸气的主要肌肉,负责所需容积的67%。肋间外肌主要在吸气时活动,肋间内肌没那么有力,主要在呼气时起作用随着胸廓垂直径、横径和前后径的增加,胸膜腔的容积增加,结果胸膜腔内压力下降,使肺吸入空气。当呼气时,膈肌放松向上运动，同时在重力作用下肋骨下降，胸腔前后和左右径变小，胸腔容积变小，肺排出气体。

吸气时,最下部的肋固定,膈肌的收缩向下牵拉中心腱。在这一运动中,膈肌的弯曲仍然存在;其顶向下并稍向前运动,几乎与原来位置平行。由于腹壁的扩展性使腹腔脏器可发生相应的向下移位,但这种扩展性有限，中心腱的下移很快被腹腔脏器抑制,然后以此为固定点,膈肌继续收缩,使第2至第10对肋上提,肋的内侧面上提,由此增加了胸廓的左右径，这种效果在下位肋(7~10肋)最明显。肋椎关节的运动使肋骨前端升高,这推动胸骨体和上部的肋向前移动，这种运动增加了胸腔前后径。膈肌下降与腹壁前突(腹式呼吸)和肋上提(胸式呼吸)之间的平衡,随着不同个体及呼吸深度而异。在女性,胸式呼吸常较明显,但在深吸气时,两性的胸式呼吸均加强。

平静呼吸时膈的移动幅度约1.5cm。深呼吸时,最大运动范围可达6~10cm。膈的水平不仅受呼吸时相和深度的影响,而且也受胃肠的膨胀度和肝的大小的影响。放射图像显示膈在胸腔内的高度因姿势而有重大的变化。仰卧时膈的位置最高,在正常呼吸中,仰卧位时呼吸幅度最大。直立时膈下降,其运动幅度变小。坐位时膈顶较低,呼吸幅度最小。身体水平侧卧,两侧膈肌活动不一样。侧卧上半侧部分下降,甚至低于坐位时的水平,呼吸时活动度很小。下半侧部分升高,甚至高于仰卧时的水平,其呼吸幅度也相当大。通过改变姿势,能引起膈肌水平的变化,可以解释呼吸困难的病人为什么在坐直时最舒服且呼吸最轻松。

肋间肌的主要作用是加强胸壁,防止在吸气中当膈肌下降时出现矛盾性运动。高位脊髓损伤后,当整个躯干肌呈弛缓性瘫痪,而只有膈肌仍保持功能时,这矛盾最明显。一个肺活量为4.5L左右的健康成人,其中3L是由于膈呼吸运动引起的;脊髓高位损伤后,尽管膈继续作最大幅度的运动,肺活量也降为300ml。这是由于膈下降时松弛的胸壁反而内陷,使得2.7L丢失。随着时间的推移(常为数周),麻痹变为痉挛,加固了胸壁,肺活量上升至膈肌限度的约3L水平。

脊髓高位损伤也显示了腹肌在吸气和呼气中的作用,腹肌是人类主动呼气的主要肌肉。在高位脊髓麻痹的弛缓期,呼气中的膈肌能够回到胸腔的机制是肺和胸壁的被动回缩及腹腔脏器的重量。后者更重要,而且只有当患者躺着时才发挥作用。如果他们坐着或直立,就不能呼吸。这样的病人可用弹性绷带捆绑腹部以帮助其呼吸。相反,当麻痹变成痉挛,坚硬的腹壁就对抗吸气。

腹部在呼吸中的作用常被低估。例如,假如腹前外侧壁是由钢构成的,将骨盆缘牢牢地连到肋缘,呼吸将变为不可能。膈肌因为腹腔内容物不能压缩而不能下降;肋因至骨盆的连接不能扩张而无法升高。在正常呼吸中,当膈肌收缩时腹部放松。通过紧收腹部可阻止这一运动过程,如仰卧挺胸大口吸气时寸,腹腔内容物将膈肌中心腱固定,膈肌收缩胸廓上提,这是肋与骨盆缘之间间隙增大的一种调节方式。

在睡眠中,当咽肌放松,上呼吸道阻力升高时,呼吸肌仍必需工作。现在认为,某些人特别是肥胖者,在睡眠中的这种放松可导致周期性的呼吸暂停及严重的缺氧。这部分咽部肌肉在清醒时有十分重要的呼吸作用。

人们在正常生活中很少感到呼吸肌的疲劳，但当呼吸肌负荷过重时,就像患阻塞性肺病时,它们确实会疲劳。

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