骨科教程 | 一文搞定：颈椎前路手术

颈前路（Smith-Robinson）

切口和浅层分离

对于大多数患者来说，顺着颈部皮纹的横切口会比较美观，而且能够暴露三个节段的椎间盘。

纵切口美观上可能会差些，但却能提供更大范围的暴露（从C2到胸椎）。当有三个或以上节段的椎间盘需要暴露，或者患者的颈部粗壮，应考虑使用纵切口。

选择切口时可以根据颈前部一些解剖结构作为标记（例如C3在舌骨平面，C4-5平甲状软骨，C6在颈动脉结节处，C7平环状软骨）（技术图1A）。

术前的侧位X线片也可以粗略确定要暴露的椎间 盘的切口位置。

术者应尽量使切口与要暴露的椎间盘位于同一平面（技术图B）。

横切口应从胸锁乳突肌前2/3到超过颈部正中线。

更长的切口和更多的组织剥离可以暴露更多的节段，如果切口在皮纹内，以后愈合后瘢痕会很小，不影响外观。

如果使用纵切口，应沿着胸锁乳突肌内侧缘切开。

切开皮下脂肪到颈阔肌（技术图1C）。

使用电凝将颈阔肌沿皮肤切口方向切断。

用剪刀钝性分离颈阔肌的边缘。

在这个过程中允许广泛的软组织剥离，有利于暴露更多节段的椎间盘并提供足够大的术野来置入钢板和螺钉。

术野的浅表静脉应予结扎以利于暴露（技术图1D）。

技术图1 切口。A.切口位置的选择根据可触及的解剖标志来决定。一般来说，这些标志与特定的椎体或椎间盘位于同一平面，例如舌骨（C3）、甲状软骨（C4-5）、环状软骨（C7）、颈动脉结（C6）。B.或者可通过术前的侧位X线片，术者可以估计最佳的切口位置（上端箭头所示为C4-5切口位置，下端箭头所示为C5-7切口位置）。C.应切开皮下脂肪至颈阔肌。沿皮肤切口方向将颈阔肌切开。D.术者应尽可能地避免损伤切口内走行的组织结构，但术区的浅表静脉应予结扎以利于暴露。

深部分离

确定胸锁乳突肌的前缘

钝性分离颈深筋膜至胸锁乳突肌内侧缘。

向外侧牵开胸锁乳突肌以触摸并确认颈动脉（技术图2A）。

颈动脉应直视下作为术野的外侧缘，食管作为术野的内侧缘。

确认颈动脉后，在气管前筋膜形成了一个在颈动脉鞘和内侧结构（甲状腺、气管、食管）之间的平面（技术图2B）。

在此平面内可用手指进行钝性分离以达到广泛的暴露。

技术图2 A.使用钝性拉钩向外侧拉开胸锁乳突肌，这样可以触摸并确认颈动脉。B.颈动脉确认后，在颈动脉銷和内侧结构（甲状腺、气管、食管）之间就形成了一个平面。钝性分离技术在形成这个平面过程中最为有效。

扩大暴露

如果手术只包括一个节段，可能只需要较少的组织分离。如果手术包括多个节段或者皮肤切口与目标椎间盘不在同一平面，那么需要更广泛的组织分离。

总的来说，术野内走行的组织应尽可能地予以保护，以避免对神经组织（如喉部神经）造成损伤。最好用剪刀、小棉球或手指进行钝性分离。

甲状腺上动、静脉通常位于C3-4平面，甲状腺下动、静脉通常位于C6-7上面。

肩胛舌骨肌大约在C6水平于胸锁乳突肌内侧由远端-外侧向近端-内侧走行。可以将其用电凝切断，也可完整保留。

切断肩胛舌骨肌可以提供从头侧到尾侧更为广泛的暴露，并且在多节段或远处节段置入钢板和螺钉时能减少组织牵拉，使操作更加容易。

掀起颈长肌并确认手术节段

使用双极电凝于骨膜下分离并掀起颈长肌至两侧的钩突，而且至少从目标椎间盘的上位椎体中点至下位椎体中点（技术图3A）。

小心谨慎地掀起颈长肌以便正确稳固地安放自动拉钩，以方便减压和精确放置内固定器。

自动拉钩的叶片应放置在被掀起的颈长肌下面（技术图3B）。

小心仔细地安放拉钩有助于避免损伤食管和交感神经链（行走于颈长肌的腹侧）。

技术图3C展示了一个通过C5椎体的Smith-Robinson入路解剖横断面。

在切除椎间盘之前，应通过术中透视来确认手术节段。

技术图3 A.使用双极电凝于骨膜下掀起颈长肌至双侧的钩突。

技术图3（续）B.在掀起的颈长肌下面放置自动拉钩可更方便地暴露颈椎前方。自动拉钩应小心安放以避免食管和交感神经链的损伤。应用纵向拉钩是较为理想的方法，但在绝大多数患者并不需要。C.通过C5平面的解剖结构的横断面。

颈胸段前路手术（经胸骨柄-锁骨入路）

切口和浅层分离

采用标准的Smith-Robinson入路，切口向下延至胸骨柄（技术图7A）。

将胸锁乳突肌的胸骨、锁骨头处的肌腱附着处切断分离并向近端外侧拉开。确保肌腱根部留下的部分足够在关闭切口时缝合复位该肌肉。

同样地，将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌切断并向近端内侧牵拉（技术图7B）。

为了更好地暴露，通常将肩胛舌骨肌切断。该肌肉不需要缝合修复。

技术图7 A.采用低位Smith-Robinson切口，沿胸锁乳突肌的前缘延伸至正中矢状面，大概在胸骨切迹处，然后垂直延伸至胸骨柄与胸骨体的连接处。B.将胸锁乳突肌的胸骨、锁骨头切断并向侧方牵开，同时将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌切断并向内侧牵拉。通常将肩胛舌骨肌切断，该肌肉不需要缝合修复。

劈开锁骨

清除锁骨近端1/3和胸骨柄左侧的软组织。

在锁骨近端1/3处将其切断（通常使用Gigli线锯）（技术图8A）。

注意：不要损伤紧贴锁骨下面走行的左锁骨下静脉。

此时，锁骨的近端1/3可从胸骨柄上脱离（技术图8B）。

如果需要更大范围的暴露，可以用咬骨钳一点点地咬除胸骨柄的左侧。

也可以将锁骨的近端1/3和一部分胸骨柄一起小心切开。这样子，如果有需要的话，可以用钢板或钢丝将骨块重新复位固定。

如果使用这种方法将锁骨近1/3与胸骨柄切断的话，胸锁乳突肌的胸骨头就可以和胸骨柄完全相连为一体（技术图8C）。

技术图8 A.将锁骨在内侧1/3处切断，小心不要损伤到紧贴锁骨下面走行的左锁骨下静脉。B.锁骨的近端1/3于胸锁关节处与胸骨柄脱离。这样可充分暴露C7-T1节段。C.为了更大范围地暴露，可以用咬骨钳一点点地咬除胸骨柄的左侧。另外一种方法是小心劈开胸骨柄，这样可将胸骨柄一侧和锁骨的近1/3—起向侧方牵拉，而无需将胸锁关节脱位。

深部分离

深部分离时常会见到甲状腺下动、静脉，为了更好地暴露可将其结扎。

在此间隙内要小心地进行钝性分离，就像标准的Smith-Robinson入路一样（如外侧的颈动脉鞘和内侧的气管、食管之间）。

左侧颈部在此平面内的气管和食管之间几乎总是能见到喉返神经。

用钝性拉钩将颈动脉鞘、左头臂干、无名静脉向侧下方拉开（技术图9A）。

同样地，用钝性拉钩将气管、食管、左喉返神经、右头臂血管向下牵拉至患者的右侧。

确认椎前筋膜后将其切开暴露椎体。暴露充分的话，术者能够到T3甚至T4椎体。

技术图9B描绘的是一个颈胸段经胸骨柄-锁骨入路的解剖断面结构。

手术结束后，复位锁骨并用钢板固定。

技术图9 A.使用钝性拉钩将颈动脉鞘、左头臂干、无名静脉向外下方牵开，同时将气管、食管左喉返神经、右头臂血管向内侧牵开。B.颈胸段经胸骨柄-锁骨入路的解剖断面结构。

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第四卷）》

主编: SamW.Wiesel（美）；主译: 张长青

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