骨科前沿 | 张颖：骶管注射疗法治疗腰腿痛的研究进展

作者：①占新华 ②张颖 ③刘礼金 ④吴明明
单位：①上海市普陀区利群医院骨科 ②解放军昆明总医院全军骨科研究所北较场病区 ③景德镇市第一人民医院 ④江西省星子县人民医院骨科

摘 要

由于腰部多种疾病导致的腰腿痛已经成为困扰全球人类的一类临床症候群，也是临床上常见病、多发病之一，而骶管注射疗法目前仍是一部分不愿意接受或有手术禁忌的病人最佳的选择。关于骶管封闭治疗腰腿痛的文献和研究相对较少，特别是有关骶管注射穿刺技术的发展、适应症和药物使用种类和配伍的选择则很少关注，所以本文就以这几个方面在此作出以下综述，仅供各位同仁参考。

关键词 骶管；注射；封闭；腰腿痛；腰椎间盘突出

在全球范围内，由于腰椎盘突出症、腰椎管狭窄症、小关节的肥大性骨关节炎引起神经压迫、外科手术后的残余痛和化学性神经根炎而引起的腰腿痛非常普遍。国外学者研究发现，下腰痛与经济、社会、健康有明显相关性，所以在美国利用骶管注射疗法治疗下腰痛是最常见的治疗方法之一,并且对比椎板间硬膜外注射具有更优的效果[2]，同时由于注射部位在骶管，属于硬膜外腔最低处，所以也是最安全的。正因为这种治疗方法的简单、易行、经济、安全有效，所以受到许多临床骨科医生、疼痛科及康复科医生的青睐。近年来骶管封闭治疗腰腿痛获得了较大的发展，而在实际工作中，对于穿刺技术、注射适应症、使用药物的配伍方式、药物容积等问题，国内外学者尚无统一标准。故本人结合国内外一些学者的经验和研究结果，对其中一些共同关注的问题进行如下的总结和分析。

1、骶管注射治疗腰腿痛疾病的由来

Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法。上世纪40 年代此方法曾广泛用于无痛分娩，后来逐渐用于外科手术麻醉。1953年国外学者Lievre等首先采用硬膜外注射氢化可的松治疗腰椎间盘突出症。Renfrew等认为，经骶管、椎板间、硬膜内与硬膜外、椎间孔类固醇药物和局麻药注射对于坐骨神经痛和椎管狭窄的治疗是最常用的方法，而且1978年国际研讨会认为，硬膜内与硬膜外使用激素是除手术以外治疗腰腿痛最有效的方法，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位［3、10］，由于这些原因，使得利用以类固醇类激素和局麻药为主的药物进行骶管注射治疗腰腿痛成为当前的主流趋势。

2、骶管封闭的穿刺方法

通常骶管封闭治疗需要取病人俯卧位，定位骶管裂孔开口后，于注射区域进行严格消毒，于定位点插入注射针头，推注药物即完成关键步骤。该操作过程中涉及到一个关乎治疗成败与否的问题，那就是如何获得精准的、成功的穿刺方法，回顾文献［4、5、6］，以前大部分临床人员都使用盲穿注射，此方法一般分为：

直接触摸骶角法 在皮下脂肪菲薄患者可直接看见骶角，此法仅在在骶角明显时操作起来简单方便。该方法适合体型较瘦者。

间接触摸法 由尾骨尖部沿中线向近端4.0-4.5cm，然后左右旁开0.7-1.0cm，即可直接触及骶角，而此处皮下脂肪层较厚者，操作人员往往无法使用该种方法，由于具有多年实际操作经验的，本文作者认为，该方法与操作者工作经验及手感明显相关。

表面定位法 两髂后上棘至骶角连线中点为一倒置等腰三角形, 腰长约为82. 0mm。

表面标志法 由上而下触摸即在两髂后上棘连线中点正好过S2 棘突中点,向下摸63. 5mm,再旁开7. 6mm可找到骶角。

以上方法虽然简单，但都还没有达到精确化、可视化，Renfrew等认为骶管注射针的精确放置具有明显学习曲线［12］，与操作者的实践经验和手感明显相关，往往无法达到百分之百的穿刺成功率，而穿刺是否成功率直接决定了骶管注射成功与否，故作者结合国内外各种文献［7、13、14］，发现除了以上四种方法以外，学者们还使用了许多其他更加精准、可视化的穿刺方法，现归纳如下：

通过骶管硬膜腔外造影引导穿刺：

在硬膜腔外造影帮助下，通过骶管裂孔穿刺注入药物，以达到目的。Guy Barham等通过对137例下腰痛或下肢痛患者进行骶管硬膜外穿刺，经他们统计得出结论是：通过硬膜外腔造影引导进行骶管硬膜外注射，低年资医生仍然可以获得与盲穿经验丰富的顾问医生一样的成功率，大约为75%，他们推荐通过硬膜外造影可引导穿刺以作为骶管硬膜外腔注射激素和局麻药，并使药物到达满意治疗病变部位的金标准方法。但是该方法仍然存在一定的失败率，而且造影剂的使用存在过敏等风险，病人仍然会受到辐射暴露的损伤[11]。

利用X-rays透视引导下穿刺：

利用X线透视来指导穿刺针的进针方向和深度，包括持续性透视和间歇性透视，其中前者能够引导进针方向和深度，而且可以准确实时的提供图像，保证了药物的注射位置，确保了误入血管的可能。Atilla Erigin等于2004年利用这种方法发现了10个病人中的4个有药物渗透到血管中，后者则无法实时监测药物投放的准确性[8]，而较前者则具有减少放射暴露的优点［14］。也有人报道，经透视下骶管注射的准确性不及间接触摸法联合快速空气试验的注射准确性［9］。

通过超声波引导下穿刺：

由于常见的盲穿主要通过临床医生用针头刺入骶尾韧带时出现的突破感而确定[15、16]，而临床上进行骶管硬膜外注射针头的正确放置仍有25%的失败率［15、17］，相对比之前所描述的几种方法，通过超声引导而产生动态、实时的图像指导骶管硬膜外的注射则表现得非常优秀。这种方法通过超声来定位骶管裂孔，同时可以实时看到骶尾韧带、骶骨后方表面、骶角、骶管开口，这种方法让穿刺者可以随意调节针头的方向，同时Carl P.C Chen于2015年经试验报道穿刺成功率为100%，这种方法既避免了透视的辐射暴露，又可以实时监测整个穿刺过程，没有穿刺经验的B超医生只需要花大约2小时即可掌握。但是由于超声不能抵达骶骨内部，所以就无法探查到针管所产生的强回声信息，也就无法观察针管插入的深度[18]。

以上方法，各有优缺点，需要结合患者自身条件和操作者专业素质能力来综合考虑来选择最佳方法，但是目前最常用的为直接触摸骶角法，结合超声引导的精确性，我们推荐由超声引导的骶管硬膜外穿刺为最佳。

3、骶管注射常用药物

激素类：激素类多为类固醇类激素，如曲安奈德（确炎舒松A）、得保松、地塞米松、泼尼龙等。该类药物主要是通过抗炎作用解除被压迫的神经根的炎性水肿和促炎介质对神经根的作用，从而使神经根消肿而不会被挤压，从而打断压迫－神经根水肿－压迫加重这一恶性循环。虽然骶管激素注射作为治疗腰腿痛具有明显的效果，但是这种有效的药物注射方法的详细机制仍然没有科学证据，有有人仅仅是推测糖皮质激素是通过抑制抗炎物质的合成或是释放而发挥抗炎作用的[19],也有学者认为其机制是通过稳定细胞膜、抑制神经多肽的合成，或是激活磷脂酶A2的活性作用，长期的抑制持续的神经元放电［20］。1985年Cuckler则通过研究认为醋酸强的松龙对椎管内的炎症毫无作用，长期应用还会产生严重并发症［22］。 也有研究认为，激素的使用与否没有影响到腰腿痛患者的近远期效果。所以激素的使用目前还是一个尚未明确的机制，值得大家进一步探讨和研究。激素的用量一般为：中短效激素如地塞米松为10mg-15mg，醋酸氢化可的松为25mg-50mg,甲泼尼龙为40mg-80mg,强地松龙25-50mg, 可一周一次, 长效类如曲安缩松-确炎舒松20mg-40mg,曲安西龙为20mg-40mg,2到3周一次为宜［23］。

局麻药的选择：一般多用2%利多卡因、0.125%-0.25%布比卡因与2%普鲁卡因注射液较多见，其中普鲁卡因毒性最小，刺激性小，虽然受到推崇，但是常由于容易出现过敏现象而被利多卡因所取代，临床2%利多卡因的剂量多在2-4ml,在相同剂量皮质激素的混合下，增加局麻药的剂量或浓度，不会增加治疗效果，反而增加风险和不良副作用［24］。

药物总容积：临床上骶管注射时,骸管硬膜外腔阻滞用药量是确保阻滞效果及安全的关键之一，因此骸管容积与麻醉效果密切相关, 临床上需有相应参数来估算用药量，张云鹏［25］等于1991年通过100例干的骶骨标本和20例尸体标本测得骸管容积1 6.1 士3.6 ( 1 0.0 ~ 2 9.0)m l，国内有文献报道国人骶管容积为20-30ml，但也有小的为12ml，大的有65ml［26］，有报道为注射总量不可少于17ml，否则影响药物作用范围和时间［27］，有国外研究应用剂量为15ml，并认为不少于15ml才能达到效果［11］。Darra T.Murphy等2015年用MRI进行硬膜外造影术发现注射20ml的药物容量比10ml更增加到达病变部位可能性，大部分人可以到L5/S1,一些甚至可以到达L4/L5[30]。其中生理盐水的使用量多为总容量减去激素和局麻药的容量，有报道认为它还具有稀释神经根周围炎性因子，从而减轻疼痛的作用［21］。陈泽群等通过研究得出结论：骶管注射激素等药物可以明显缓解腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛症状，但是效果与药物容积不成正比［a］。 至于注射速度，有人主张大剂量冲击疗法,认为50ml以上的较大剂量药物的体积膨胀牵拉作用及快速注入的冲击力起到对突出物及神经根有物理剥离粘连及解除突出物对神经根的压迫或使两者移位起到”液体刀”的作用[28],但是大剂量冲击疗法有使硬膜向蛛网膜下腔压迫出现颅内压升高的危险" 其增高的幅度与注药量和速度有关,与药物无关,骶管容积约20ml-30ml,并非空腔(稍多于30ml药液足以达到病变部位，且能起到一定的液压剥离作用，大剂量、快速冲击并不是大家认同的方法。

4、常见不良反应

由于骶管注射药物中包括类固醇类激素、局麻药，故偶有发生与此类药物相关的不良反应，有现代研究证明：大量应用激素会在椎管内形成高渗透压对神经根造成化学性刺激和脱水变性甚至不可逆损伤［29］。临床上最多见的药物副反应就是局麻药毒性反应，多表现为对心脏的毒性主要是心肌抑制，使心排血量降低，血压下降，随之心率变缓，脸色苍白，出冷汗，终致心跳停止。但是临床上由于骶管注射治疗导致的麻药中毒死亡的案例罕见。另外还有其他一些常见并发症为：暂时性血压下降、意识不清［42］、低颅压性头痛、刺破硬膜囊［31］、硬膜外出血［32］、呕吐、头晕头痛、注射部位疼痛，肌肉僵硬、肿胀、出血［33］，硬膜外脓肿［34］、细菌性脑膜炎［35］及致死者，视乳头水肿甚至出现暂时性失明［36］、视网膜坏死［37］及Cushing综合症[38],也有人报道一例骶管硬膜外注射后发生远端椎间盘炎和跳跃性无脓肿形成的椎体骨髓炎［39］，虽然并发症和不良反应繁杂，但是这些并发症发生概率很少，而且只要处理及时、得当，这些并发症很少造成永久性伤害［40］，严格执行无菌操作，特别建议骶管注射应在手术室内进行，病人接受注射后应静卧约30分钟［41］。

5、结论和展望

目前骶管注射是利用局麻药皮质激素混合液治疗腰椎间盘突出症、中轻度腰椎管狭窄症所致腰腿疼痛、脊柱外科术后神经根疼痛等疾病等的非手术治疗最有效方案之一，多为手术效果不佳或不愿手术的病人所采用，具有操作简单、经济有效，但是我们也不能忽视它所带来的并发症和不良反应，选择合适的病人是临床工作者需要重视的,脊椎肿瘤、椎管内感染、糖尿病、高血压病、严重骨质舒松者应该禁忌使用该治疗。

迄今为止，激素对于脊髓、神经根、硬膜囊、椎管内血管有无腐蚀和损伤仍然没有科学依据，疼痛的缓解是否是激素的作用仍然值得商榷和研究，因为Laxmaiah Manchikanti通过研究发现使用局麻药来进行硬膜外注射治疗椎间盘突出症或神经根炎，配伍或不配伍激素在2年的随访时间里两者效果没有任何区别［43］。所以骶管注射里面值得大家一起研究的空间还是很大的，包括激素及局麻药各自的作用机制、副作用，以及注射的周期、疗程长短，以及合适的剂量都是值得科研工作者们和临床医师一起努力去攻克的。

推 荐 阅 读 ★ 精 彩 一 览

点击下方"阅读原文"，下载APP查看更多视频、课件、病例和会议信息。