误用自来水洗肾致患者死亡！如此处置震惊所有人！！

据台湾《中国时报》报道，台大医院加护病房近日传出洗肾管路接错，误将自来水输入病患体内，计有6名患者受影响，其中2人在数天后死亡。作为行业人员来说，该院对事件的处理值得借鉴。

严重护理差错，院方发声据理力争

据台湾《中国时报》报道，台大医院加护病房近日传出洗肾管路接错，将本应接RO（Reverses Osmosis）反渗透水的孔洞，接到一般的自来水，误将自来水输入病患体内，计有6名患者受影响。事情发生后数天，1名患者死亡；随后，又有1名患者死亡。其他4名患者中，2人已经出院，2人则仍在住院。

网络图

承认错误，但患者死亡与接错管道之间无关联

事情发生后，台大医院承认医务人员存在过错，但错误疑似因洗肾机器接孔处标示不清引起的。然后，院方三人对此事件给患者及家属造成的影响致歉。但同时院方表示，通过对受影响的6名病患的血液和管路进行细菌培养，监控1周后并未发现有细菌感染；而且2名患者均是在事情发生超过2周死亡的，因此分析其死亡与管路接错并无关联。

重在改进，院方未提及人员处理

作为对此事件的改进措施，医院将在全院加护病房的两种出水口接头的更换，并采取防错措施，使得任何人都无法漏接；同时已加强全单位护理人员的在职训练。台大强调，相关病人后续情况，会由专业医疗团队持续观察，并给予最好的医疗照顾，亦会再深切检讨；至于是否惩处失职人员，院方则未多做说明。

台大医院人员鞠躬致歉（来源：东森新闻云）

无独有偶，输错血之后，护士休假接受心理辅导！

香港玛嘉烈医院曾发生“输错血”事故，一名年资不足两年的护士因疏忽，无仔细核对病人手带资料，误将O+型血输给一名毋须输血的70岁男病人，输血期间被另一护士发现，被输错血病人幸好本身血型是“万能受血”的AB型，且输入量不超过五毫升，经检查确定无出现溶血反应。

图：玛嘉烈医院管理层当天向公众交代“输错血”事故经过

在采访中，董秀英承认，事件中接手的注册护士在输血程序上有漏洞，该护士已休假，院方将对其提供心理辅导。

看看这两家医院对当事护士的“处理结果”：

在影响6人死亡2人的自来水洗肾差错中，至于是否惩处失职人员，台大医院未多做说明；而香港输错血当事护士，医院给予休假、提供心理辅导安排！

再看看这些处理结果：

……

6人受到影响，2人死亡，这一医疗差错如果发生在大陆医院，后果可想而知。无论是大众还是专业人员，其关注点不会是患者死亡与医疗差错是否有因果关系，而是所有人的矛头都会第一时间指向当事医疗护理人员、所在科室领导、直至相关相关部门。而医院对此类事件的处理方式一般有两种方式：一是第一时间承认医院工作人员存在差错，无论差错与患者情况是否存在因果关系，都会被第一时间停职；另外就是，医院集中力量公关患者家属，尽量把事件捂住、内部处理，为了不发生医闹，“拿钱消灾”。最终对于犯错医务人员，可能会因此成为一生的阴影。

心理支持——莫让一次差错影响整个人生！

护理不良事件后,我们往往把精力集中在事件处理方面,对于护理不良事件后护士心理健康状况及影响缺乏相应的关注。其实，无论犯错的护士是否受到处罚，放错后必定会留下长期的心理阴影，如果得不到有效释放，再加上长期的高压力工作，不良事件对护士本身的伤害可想而知。长期失眠、强迫心理、烦躁易怒、自卑、交际障碍等，其实都是长期情绪积累的结果。

从犯错后一开始的侥幸心理，到惧怕患者的投诉，再惧怕不良事件的处理方法，如不及时心理干预，可能会引起性格的深刻变化，还可能影响护士的人生发展方向，更甚者会影响一个家庭的和睦，也很可能因此护理团队流失一位护士。

人文关怀——医院应与犯错护士一起面对！

错误发生后，当事护士心理上已经承受了巨大压力，在急需心理救援的情况下，往往医院的处理成为压垮当事护士的最后一根稻草！所以，作为医院的管理者该醒醒了！

首先，要真正采取非惩罚性护理不良事件管理方法。非惩罚性的管理可以使矛盾充分暴露，再通过分析、比较、找出主要矛盾，这是明确问题的关键，并提出防范措施，预防问题的再次发生。这样有利于缓冲护理不良事件给当事护士带来的心理压力和负面影响，保障护理安全和患者安全。

其次，不良事件发生后，医院应与护士一起面对。这是非常重要的一点。“人非圣贤，孰能无过”，有些错误是无法预测,无法避免的。在不良事件发生后，医院在关注不良事件本身的同时，还要正确引导当事护士积极面对问题，减少差错对护士带来的身心伤害,帮助她们尽快从阴影中解脱出来。

随手转发可以改变更多人的观念！

小编微信：chenxi201602

用感性的触角洞察护士职场

用理性的思维审视护理发展

长按识别二维码

加助考老师好友

申请加入2019护士/护师/主管/副高/高级备考群

另有最新考试资讯、考试技巧、考点总结，历年真题、每日一练等免费送。