图文并茂丨肱骨近端的三角肌胸大肌入路

※本期公开课预告※

1、适应症

三角肌胸大肌间隙入路（前方）可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。

2、神经血管结构

应熟悉以下神经血管的走行：

• 头静脉

• 旋肱前动脉

• 旋肱前动脉升支

• 旋肱后动脉

• 肌皮神经

• 腋神经

当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。

3、体表解剖标志

前路经胸大肌三角肌间隙入路的解剖标志是：

1. 喙突

2. 肱骨近端骨干（腋下水平）

4、皮肤切口

在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14cm长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。

如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）。

5、三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露

三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露：三角肌胸大肌间沟伴有头静脉。

可以这样识别这些结构：

• 肌纤维的走行

• 头静脉自身

• 静脉有脂肪组织包裹

• 如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟。（三角肌胸大肌间沟在这两个位置更为明显一些，适合用于翻修手术。）

6、 对三角肌胸大肌间沟进行解剖

向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。向外侧牵开，更符合血液回流的方向。但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。

如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。

在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。

7、 暴露

辨认喙突及联合腱。自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。

用一个三角拉钩（改良的Hohmann拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个Langenbeck牵开器牵开联合腱。肌皮神经自喙突远端2.5cm处进入喙肱肌。牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。

暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。评估的骨折的形态。如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。在切口远端处，暴露胸大肌。

注意：腋神经的损伤。要小心牵开器的位置（Roux或是Hohmann拉钩），主要是为了防止腋神经的损伤。

提示：

• 使用一个三角拉钩可能有助于肱骨近端显露。

• 部分切开三角肌和/或胸大肌的止点，术区的显露会增加。

• 外展肩部以减低三角肌的张力，更易牵开术区。

8、前方切开肩关节囊

对于解剖颈的骨折（C1.3或C3.1），可能需要从前方切开肩关节囊直视下复位。通过对喙突的截骨，可将喙肱肌及二头肌翻转，以增加术区的显露。可在截骨之前，预先在喙突钻孔，以便于固定。

小心肌皮神经及在下面的臂丛神经，避免过度牵拉。

辨认肩胛下肌腱，并在腱腹联合外侧做垂直切口。要注意腋神经应位于肩胛下肌的远端和肱骨近端的内侧。

掀开肩胛下肌，并在关节囊上做一垂直切口以进入关节。通过缝合关节囊及肩胛下肌来修复切开的关节。利用螺钉或是缝线来修复喙突。

9、伤口缝合

手术后伤口冲洗。可在三角肌的下方留置一枚引流。缝合三角肌筋膜，皮下组织和皮肤。

来源：针刀平台论坛网

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