解读三个重要脊柱超声图像（下篇）

解读三个重要脊柱超声图像

“腰骶隧道”与“骶前腰大肌后间隙”阻滞

前面我们提到在“驼峰航线I”下可以做L1-L4的椎旁或神经根阻滞，而行L5神经根或椎旁阻滞就有些勉为其难，因为多数人的髂骨会阻挡超声波射向椎间孔方向。如何解决超声引导L5神经根阻滞，我们解读一下“腰骶隧道”超声图像，并在此图像基础上向大家介绍一项新的技术——“骶前腰大肌后间隙阻滞”。腰骶隧道是于骶骨上腰5横突和骶骨翼之间横突间韧带和腰骶韧带围成的骨纤维通道。腰骶隧道是我们较少涉猎的一个区域，大家比较陌生，所以，先从基础知识解读，且看图1：

图1 骶骨上平行移动技术（The suprasacral parallel shift technique,SSPS）。（a）髂嵴被标记红线，探头沿髂嵴平行移动，（b）当骶骨（绿线）的上外侧缘和L5（蓝线）横突的下缘出现在超声视野时，探头（黄色矩形）即旋转到旁矢状位平面（c）L5横突和骶骨前方视图，（d）以平面外技术进针，直到针尖穿透横突间韧带（红色箭）和骨纤维隧道（品红色星号）以及腰骶韧带（绿色箭）在骶骨（绿色星号）和L5横突（红色星号）之间。

图片来源：Bendtsen T F, Pedersen E M, Haroutounian S, et al. The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers--a randomised controlled trial.[J]. Anaesthesia, 2015, 69(11):1227-1240.

图2 腰骶隧道长轴超声图像

图3腰骶隧道MRI图像（与图2是同一平面）

图2、3超声图像（a）和MRI图像（b）对应、并排显示，顶部蓝色的线是阻滞针的显影，大的绿色的圈代表阻滞针的针尖和超声束预期的阻滞位点，超声图像上此处与MR图像显示得L5脊神经一致。小黄点和小蓝线代表了阻滞针在超声束相交前后各自预期的行进轨迹，PMM 腰大肌；S骶骨翼 TP L4-5 L4-5椎体横突

图片来源：Strid J M, Pedersen E M, Alkarradi S N, et al. Real-Time Ultrasound/MRI Fusion for Suprasacral Parallel Shift Approach to Lumbosacral Plexus Blockade and Analysis of Injectate Spread: An Exploratory Randomized Controlled Trial.[J]. Biomed Research International, 2017, 2017:1873209.

腰骶隧道两个骨性标志：L5横突和骶骨翼，两个关键性韧带：横突间韧带和腰骶韧带，熟悉这四个结构基本可以定位腰骶隧道，而这四个结构也构成了经典的腰骶隧道超声图像的框架。透过腰骶隧道其实我们还可以观察到其前方的腰大肌后间隙，突破腰骶韧带在腰大肌后间隙给予一定剂量的局麻药阻滞下半部分腰丛、上半部分骶丛，是一个不完善的腰骶丛阻滞，但进针点只有一个。因为一个注射点可以阻滞下半部分腰丛、上半部分骶丛，减少了多次穿刺和体位摆放给患者造成的不适，减少了操作时间，临床上还是有一定的应用前景。Suprasacral Parallel Shift Block（SSPS）这个技术的中文翻译其实不容易记忆，也不容易理解，比较晦涩难懂，18年年初在新青年麻醉论坛第154期公开课上，王主任借腰骶隧道经典的超声图像将其命名为“骶前腰大肌后间隙阻滞”，比较客观的一个描述，相对容易记忆，毕竟大家探讨此区域神经阻滞的时候有一个统一的名称，比较容易沟通。“骶前腰大肌后间隙阻滞”可以分长轴扫描和短轴扫描两个技术，学习超声引导神经阻滞的战友都明白，基本每个神经阻滞都是可以这样长短轴常规操作，来看下边的幻灯片：

L5横突平面特殊的解剖间隙为骶前腰大肌后间隙阻滞提供了一种方法

L5神经根的走形跟其他腰神经根不一样，L5神经根阻滞非常特殊，也是临床上的难点

腰骶韧带的解剖一定要有空间结构感，这样才利于理解骶前腰大肌后间隙阻滞

右下角横突间韧带深面较小的声窗透过后显示一个孤零零的小亮点即为腰骶韧带，两个两点之间即为经典的腰骶隧道，因为间隙很窄，只能采用平面外进针方式进针。

右下角红色圆圈标识的为横突间韧带和腰骶韧带形成的骨纤维隧道，即经典的腰骶隧道图像，L5神经根在其内侧走形，突破腰骶韧带即进入骶前腰大肌后间隙。

骶前腰大肌后间隙阻滞，上海嘉会国际医院赵达强老师称为SSPS技术（suprasacral parallel shift block，SSPS），赵老师习惯用长轴技术来完成SSPS阻滞：

（探头位置和超声图像）

（按照赵老师讲解我标注的解剖结构）

按照王主任讲课，我超出来的腰骶隧道及前方的腰大肌后间隙

为了更直观的理解腰骶隧道的解剖，肥城市人民医院孙健老师拿出了解剖图谱：

王云教授在新青年麻醉论坛第154讲公开课，线上听课的战友很多，我准备了4个问题，在问答环节结果幸运的抽中了一个，即骶前腰大肌后间隙阻滞如果不突破腰骶韧带，把局麻药打在腰骶韧带和横突间韧带的骨性纤维通道里面是不是可以作为选择性L5神经根阻滞的一种方法？。

王云教授解答这个问题的时候也是先从解剖入手，首先L5神经根不同于L1-4神经根走行，是一个比较特例的解剖走行；其次就是脊柱内镜手术常用到的解剖结构：安全三角，其下界为横突，后侧界为椎体上关节突，外侧界为神经根出来后往外往下走的这条边（注：脊柱内镜安全三角的关注的重点跟既往“TLIF”描述不一样，即冠状位和矢状位关注的角度不一样），到L5以后就不一样了，L2-3、L3-4、L4-5神经根从硬膜发出后，跟硬膜有一个40度多一点的夹角，存在安全三角，而L5神经根发出以后，跟椎体夹角很小，直接往下走。而我们做骶前腰大肌后间隙阻滞时，是在横突间韧带或腰骶韧带向外离开一点点，即离开了椎体一段距离，基本不会扎到L5神经根。而L5神经根阻滞向来是阻滞的难点，如果用驼峰航线短轴扫描，会有髂骨的阻挡，基本不可能实现，而长轴扫描，不容易显像，超声图像上看不见。所以，选择在横突间韧带和腰骶韧带之间腰骶隧道注射麻醉药，注药后可以向椎间孔方向扩散，即可阻滞L5神经根。

相信很多战友对这三个重要脊柱超声图像的解读都有自己一些独到的见解和思考，如果能在寓教于乐当中让大家有所收获，有所启迪我们解读的目的也就达到了。我没有去北京朝阳医院进修学习过，交流与了解仅限于王主任最近三年网上公开的视频讲座和朝阳医院麻醉疼痛超声资源共享及学术讨论群，所以，难免有失之偏颇的地方，资源有限，能力有限，解读不到位的地方也请大家谅解。

参考文献：

1.Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, et al. Ultrasound-guided lumbar plexus block using a transverse scan through the lumbar intertransverse space: a prospective case series.[J]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(1):75-81.

2.Karmakar M K, Li X, Ho A M H, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique[J]. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854.

3.Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, et al. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2013, 38(5):391-397.

4. https://www.nysora.com/spinal-and-epidural-block

5.Nathan H, Weizenbluth M, Halperin N. The lumbosacral ligament (LSL), with special emphasis on the “lumbosacral tunnel” and the entrapment of the 5th lumbar nerve[J]. International Orthopaedics, 1982, 6(3):197.

6.Bendtsen T F, Pedersen E M, Haroutounian S, et al. The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers--a randomised controlled trial.[J]. Anaesthesia, 2015, 69(11):1227-1240.

7.Strid J M, Pedersen E M, Alkarradi S N, et al. Real-Time Ultrasound/MRI Fusion for Suprasacral Parallel Shift Approach to Lumbosacral Plexus Blockade and Analysis of Injectate Spread: An Exploratory Randomized Controlled Trial.[J]. Biomed Research International, 2017, 2017:1873209.

建议阅读：

1.第154讲：脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识（王云教授）

2.王云教授在西北地区（兰州）区域麻醉高峰论坛讲座

3. 北京协和医院麻醉科崔旭蕾副教授——脊柱超声与超声引导下椎管内穿刺技术

5.关注朝阳医院马丹旭老师微信公众号：疼痛小白，关注朝阳医院麻醉科新浪微博：英俊的Anesthesia.

解读：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬

指导老师：首都医科大学附属朝阳医院：王云

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