病案摘要
患者，男，79岁。术前诊断：1.右股骨颈骨折；2.慢性支气管炎；3.重度骨质疏松症；4.多发腔隙性脑梗塞；5.脑萎缩。
患者术前一般情况尚可，血红蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心电图示窦性心律，V3-V5导联T波改变；胸片示老年性心肺改变。患者入室后生命体征BP:130/60mmHg，HR:70次/分，SpO2:99%。
麻醉方式：腰硬联合麻醉。
09:15左侧卧位，选择L2/3棘突间隙为穿刺点，穿刺顺利，蛛网膜下腔注射等比重罗哌卡因15mg，麻醉效果佳，测试麻醉平面为T8以下，血压、心率无明显波动。术中常规给予氧流量2L/min吸氧。09:55手术开始。10:06预防性给予地塞米松10mg。10:53预防性给予多巴胺2mg升压，此时已输注晶体液500ml，胶体500ml完毕。10:54放置骨水泥，血压由135/80mmHg降至107/56mmHg，患者出现恶心、呕吐等不适。10:59 静脉推注去氧肾上腺素0.2mg，无明显回升。11:02静脉推注多巴胺2mg，11:05血压无明显回升，血压105/54mmHg（心跳停止前最后一次血压），紧接着心率由74次/分降至40次/分，马上静注阿托品0.5mg，多巴胺2mg，心率稍有回升至56次/分，血压未测出。11:10又静注多巴胺4mg。11:14 发现患者意识丧失，心率降至38次/分，立刻给予紧闭面罩吸氧，控制呼吸，嘱手术医师暂停手术，呼叫上级医生并寻求帮助。11:15静注肾上腺素1mg，并开始胸外按压，气管插管，间断推注肾上腺素及持续静脉输注去甲肾上腺素。11:40 病人心脏复跳。手术继续，后患者自主呼吸恢复，静脉泵注去甲肾上腺素维持血压。出室时血压165/80mmHg，心率95次/分，意识未恢复，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反应差。术后当晚：患者有抽搐。术后两日：患者呈浅昏迷状态，其他生命体征平稳。
问题
一、患者发生心跳骤停的原因？
二、该手术麻醉术中管理不足之处？
战友精彩点评：
1. 预防：新型骨水泥装置，远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔，减少骨髓腔内碎屑数量。
2.在插入骨水泥型股骨假体之后立即可见低氧血症，可持续至手术后4-5天，诊断前需要排除特殊原因如肺不张、换气不足、或液体过量。髋关节手术后缺氧一般也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。
3.急性低血压的有效治疗是应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，预备肾上腺素，提前应用去甲肾上腺素（浓度：公斤体重×0.03）小剂量静推或恒速泵入，预防血压降低；
4.术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使用利尿剂。
——刘铁成
这位老年患者个人觉得有以下几点需要注意：
1、老年病人麻醉平面在满足手术要求的前提下尽可能低，髋关节置换术麻醉平面在T10即可，腰麻用药尽可能重比重，小剂量，15mg罗哌卡因量偏大。
2、有创动脉血压监测比无创血压更灵敏更准确，能及时发现血压下降，及早干预。多巴胺静脉注射可导致患者心率增快或出现心律失常，恶心呕吐消化道症状也时有发生，如果多巴胺升压效果不佳，应尽早使用去甲肾上腺素持续泵注维持。
3、患者如果长时间低血压，脑灌注不足，导致弥漫性脑组织损伤。患者本身有脑梗和脑萎缩，故术后患者出现长时间浅昏迷。当病人意识丧失，心率下降至38分/次时，心脏为无效泵血，应立即进行心肺复苏，保证各重要脏器的血供，减少并发症的发生。
——欧阳勇
大脑是人体内对缺血缺氧最敏感的组织，动脉血氧分压低于20mmHg持续几分钟就可以造成严重的脑损害。
本例患者在心脏停搏前有一段时间（几分钟）的低血压、心动过缓、低氧血症，此种情况下一旦发生心脏停搏，脑血流低灌注进一步加重，所以导致一定的脑损害。如果采用全身麻醉是否更好，放置骨水泥时采用纯氧通气，同时加强监测，如建立有创动脉压监测等，是不是有可能减少对脑功能的损害呢。
——杏林仙
这是典型的骨水泥反应综合征，骨水泥反应综合征引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%～10%。对于骨水泥反应综合征，首要的处理还是维持呼吸循环稳定，保证心脑肺肾的灌注。
建立有创血压监测对于该类需要置入骨水泥的髋关节置换术患者意义非常大。能够及时发现血压的变化，及时使用血管活性药物，且维持重要器官的灌注非常重要。
关于糖皮质激素的使用意义到底有多大？激素何时使用？激素使用种类？很多书籍上都有说明。很多患者及时术前或置入骨水泥之前都预防性的使用了地塞米松或其它起效迅速的氢化可的松，但术中还是发生了严重的骨水泥反应。这应该是一个值得我们去思考的问题。
预防是一个非常重要的问题，稀释的骨水泥到达什么状态置入？置入骨水泥的压力该多少？使用骨水泥的适应征又是什么？可能更应该提醒我们的骨科医生多学习一下。我们科室的髋关节置换术现在基本上很少使用骨水泥来固定假体，一是担心严重的骨水泥反应，二是用或不用患者预后差异不大。且使用骨水泥后再次翻修就会非常麻烦。
关于血管活性药物的使用，很多麻醉同仁使用非常不规范。如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠等强烈的缩血管、扩血管药物，到底是静脉推注还是持续泵注？即使一些老一辈的麻醉医生在使用这些血管活性药物时，看到的血压就像过山车一样，忽上忽下，及其危险。温和一点的血管活性药物去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄碱、酚妥拉明、美托洛尔等可以稀释后小剂量静脉推注。建议小剂量持续泵注强烈的血管活性药物，根据血压适当调节使用剂量，尽量避免静脉快速推注（除非是在抢救心跳骤停患者，但现在有最新研究提出心跳骤停患者静脉推注大剂量的肾上腺素并不会增加危重患者的存活率、反而增加了心肌梗死、脑梗死等并发症）。
对于这个患者，个人建议在有创血压监测下，置入骨水泥前预防性的泵注小剂量的去甲肾上腺素或者肾上腺素（根据患者心率、心功能），来维持一定的血管张力及强心作用，会更有意义。
——拈草飞笑
此例患者为典型的骨水泥反应综合征，植入骨水泥后立即出现血压下降，用血管活性药后血压也无升高，呈进行性下降导致顽固性低血压、心率减慢、恶性心律失常、心跳骤停。有临床研究发现，骨水泥反应综合征以低血压为主的循环抑制的发生率在26%-95%。部分患者可自行恢复，部分患者需使用升压药干涉才能恢复，少数患者可出现顽固性低血压，直至休克、肺水肿和低氧血症，甚至死亡。年龄＞65岁的患者中发生率逐渐升高，尤其是术前合并低血容量和心脏疾病的患者。心脏骤停的机制可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害致静脉气栓有关。
骨水泥反应综合征发生的机制：1.骨水泥单体的毒性作用。2.凝血系统激活作用。3.髓腔内高压引起的肺栓塞。4.组胺释放引起的外周血管广泛扩张。
骨水泥反应综合征的应对:1.充分的术前准备：尤其老年患者合并心血管疾病、糖尿病及肺损伤，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。术前应适当提高患者血容量。2.医师的规范操作：彻底清理骨髓腔，可以用1/40万肾上腺素冲洗，在灌注时注意降低骨髓腔压力，从而减少肺栓塞的发生率。 3.预防性药物使用：术前加用组胺受体拮抗药，放骨水泥前使用糖皮质激素（轻化可的松等），扩容或预防性使用升压药。4.放置下腔静脉过滤器：可有效过滤植入骨水泥时髓腔内高压导致入血的脂肪栓子。5.加强监测：可以使用食道超声直视通过心房的栓子。高龄患者可以使用漂浮导管，以及时发现肺循环动力的变化。常规监测心电图、氧饱和度、PaCO2、血压（最好是有创血压）、CVP等是必不可少的。
一旦发生骨水泥反应综合征，首选保证供氧，再判断是否有肺栓塞情况。早发现肺栓塞的诊断和治疗有利于提高患者的抢救成功率。出现低血压时，补充血容量，同时使用血管活性药。必要时使用去氧肾上腺素1-2mg或肾上腺素0.1-0.2mg静脉注射，也可以使用去甲肾上腺素。发生心跳骤停及时行CPR救治。
——龚昌盛
骨水泥植入综合征的防治
骨水泥植入引起的一过性或明显的系列症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压增高、凝血功能改变、哮喘发作、甚至心脏骤停等，此类特殊的症状称为骨水泥植入综合（bone cement implantation syndrome，BCIS）。常发生在髋、膝关节置换术中。使用骨水泥假体的关节置换术中不良反应严重程度及发生率见下表。
1级 | 动脉氧饱和度<94％或收缩压下降> 20％ | 20% |
2级 | 动脉氧饱和度<88％或收缩压下降>40％或意识丧失 | 3% |
3级 | 需要心肺复苏 | 1% |
1、BCIS的可能机制
（1）甲基丙烯酸酯（骨粘合剂）引起的直接血管扩张和（或）心肌抑制；
（2）加压植入的骨水泥将骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入循环系统导致肺栓塞；
（3）骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成；
（4）植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质。
2、可通过三个阶段防治BCIS
阶段一 | 识别心肺损害 高风险患者 | 高龄，男性，显著的心肺疾病，利尿剂等。 | |
阶段二 | 明确在应对 严重情况时的 角色分工 | ①酌情进行术前多学科讨论； ②使用WHO安全手术核查表“time-out”和清单前简报； ③建议可针对BCIS制作应急预案或进行应急演练。 | |
阶段三 | 术 中 分 工 | 外科方面 | ①确保麻醉医师知晓即将植入骨水泥； ②彻底清洗骨髓腔，保持无血干燥； ③骨水泥充分预先聚合并尽可能降温； ④尽可能降低植入时的髓内压。 |
麻醉方面 | ①确保患者在麻醉诱导前和麻醉期间充分水合； ②常规给氧，提高氧分压； ③向外科医生确认已知晓即将植入骨水泥，并对可能的心血管事件保持警惕； ④密切监测，可预先使用糖皮质激素和升压药物（如去氧肾上腺素、麻黄碱），尽量保证血压波动在基线血压±20%以内； ⑤若出现呼吸、循环持续恶化，针对相应环节进行处理（如呼吸支持、强心、利尿、升血压、降低肺动脉压等），出现心脏骤停则立即行CPR。 |
参考文献：
[1]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Safety guideline:reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture 2015.Anaesthesia 2015, 70, pages 623–626.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学,第三版.人民卫生出版社,1353-1354.
病例提供：wendyjade0896
病例整理：吴庭豪 蒋飞 卜叶波
图文编辑：赵珂蕾
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