乙型肝炎疫苗，来了解一下

一、临床与流行病学

（一）病原

HBV基因组长约32kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强。但65℃10小时、煮沸10分钟或压力蒸汽均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV已发现有A～I共9个基因型，在我国以C型和B型为主。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。

（二）引起的疾病和诊断

乙肝是由HBV引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。潜伏期40～180天，一般60～90天。乙肝的病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

乙肝的临床表现是多样化的。急性乙肝临床上可出现厌油、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、乏力等，部分患者有低热或伴血清病样症状，如关节痛、荨麻疹、血管性水肿、皮疹等，一些病人可有黄疸。如病程超过6个月则为慢性乙肝，其中慢性迁延性肝炎临床症状轻，无黄疽或轻度黄疸、肝脏轻度肿大，脾脏一般触不到。肝功能损害轻，多表现为单项GPT波动、麝浊及血浆蛋白质无明显异常，一般无肝外表现。慢性活动性肝炎临床症状较重、持续或反复出现，体征明显，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黄疽。肝大、质地中等硬，多数脾大。肝功能损害显著，GPT持续或反复升高，麝浊明显异常，血浆球蛋白升高，AG比例降低或倒置。部分无黄疸者及非典型者症状轻，病史短，但具有慢性肝病体征及肝功能损害；或似慢性迁延性肝炎，但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。

（三）流行特征

HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。

2006年全国乙肝流行病学调查表明

我国1～59岁一般人群 HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙肝患者约2000万例。

HBV是血源传播性疾病。主要经血(如不安全注射等)母婴及性接触传播。

经破损的皮肤黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。母婴传播主要发生在围生期。多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。

HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触。如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。

二、制品种类

我国目前使用的均为基因重组HepB，国产的有啤酒酵母、CHO细胞和汉逊酵母3种乙肝疫苗；进口的有GSK生产的安在时(酿酒酵母)和瑞士博尔纳公司生产的益可欣(汉酵酵母)重组HepB。

三、储存和运输与有效期

HepB应在2～8℃避光保存和运输，有效期为2年。HepB不能冻结，冻结会破坏疫效果。

大多数HepB对热相对稳定。但储存温度在20-26℃1年以上；37℃2~6个月,45℃1周等条件下，疫苗效价会降低。

四、规格、剂量和用法

（一）规格

在我国注册的HepB有国产和进口产品。

国产疫苗有啤酒酵母重组乙肝疫苗、中国仓鼠卵巢细胞重组乙肝疫苗、汉逊酵母乙肝疫苗3种。啤酒酵母重组乙肝疫苗有每支1.0ml和0.5m两种规格，分别含 HBsAg10μg和5μg；深圳康泰生物制品股份有限公司于2010年研制生产出每支10ml含 Hbsag60g的啤酒酵母重组乙肝疫苗；CHO细胞乙肝疫苗每支1ml，分别含 HBsAg10μg或20μg；汉逊酵母乙肝疫苗每支0.5ml,含HBsAg10μg。

进口HepB有安在时和益可欣，均有每支0.5ml和1.0ml两种规格，分别含HBsAg10μg和20μg。

（二）剂量和用法

接种部位推荐在股部外侧(＜2岁儿童)或三角肌(较大儿童和成人)肌内注射。

1. 啤酒酵母HepB新生儿和＜19岁青少年，每次注射剂量为0.5ml(含 HBsAg5μg)。对乙肝疫苗常规免疫无应答的16岁及以上年龄的HBV易感者，接种1次注射剂量为1.0ml(含HBsAg 60μg)。

2. CHO HepB ≤15岁儿童，每次注射剂量1ml(含HBsAg 10μg)；＞15岁青少年与成人，每次注射剂量lml(含HBsAg20μg)，均需注射3次。

3. 汉逊酵母HepB 婴儿和成人每次注射剂量均为0.5ml(含HBsAg10μg)，需注射3次。

4. 进口HepB 一般≤10岁儿童每次注射剂量为0.5ml(含HBsAg10μg)，＞10岁儿童和成人每次注射剂量为10ml(含HBsAg20μg)，均需注射3次。不同国家生产的疫苗对注射对象的年龄要求不同，需在使用时细心阅读说明书。

五、接种对象与免疫程序

本疫苗适用于HBV易感者，尤其是下列人员

（一）接种对象

1. 新生儿，特别是母亲为 Hbsag、 Hbeag阳性者。

2. 未感染过HBV的人群，特别是医护人员及接触血液的实验室人员。

3. 已感染HBV者的配偶、子女或密切接触者。

4. 血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。

5. 对乙肝疫苗常规免疫无应答的16岁及以上年龄的HBV易感者，尤其下列人员：

(1)既往接种HepB未获得抗体保护者；

(2)重点、高危人群(如医务人员、经常接触或接受血液及其制品者、器官移植者)；

(3)乙肝病人或乙肝携带者的家庭成员及密切接触者；

(4)托幼机构工作人员、易感的大专院校学生等群居人员。

（二）免疫程序

接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂；血液透析者建议接种4剂，第0、1、2、6个月各接种1剂。对HepB常规免疫无应答的16岁及以上年龄的易感者，接种含60μgHepB 1剂次。经采血确认其抗体水平仍未达到阳转者可接种第2剂，2剂间隔至少4周以上。

应为出生婴儿在24小时内及时接种首针HepB。

（三）对青少年(6岁以上)和成人接种HepB的建议

1. 所有未接种或者未全程接种HepB或接种史不详的18岁以上成人，以及所有自愿接种的18岁以上成人。

2. 尤其是存在以下风险的人群：

(1)存在性暴露感染风险的人群：包括男男性行为者(MSM)、多性伴者、性伴为 HBsAg阳性者及性传播疾病患者。

(2)存在职业暴露风险的人群：如医学院校学生、接触血液的医务工作者、救援(公安司法、消防、应急救灾等)人员及福利院残障机构和托幼机构等工作人员。

(3)存在经皮肤和黏膜暴露血液风险的人群：包括注射毒品者(IDUs，HBsAg携带者或乙肝患者的家庭成员、易发生外伤者、血液透析者及器官移植者。

(4)其他人群：慢性肝病患者、HBV高发区的居住者及旅行者、免疫缺陷或免疫低下者、HIV阳性者、高校大学生及其他自愿接受HepB接种者。

六、禁忌证

1. 患急性或慢性严重疾病者。轻微的疾病，如上呼吸道感染等，不是接种乙肝疫苗的禁忌证。

2. 发热者暂缓接种。

3. 对疫苗已知的任何成分过敏者。

4. 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者

5. 若注射第一针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般停止后续的接种程序，但正在母婴阻断的婴儿应遵医嘱。

6. 乙肝疫苗不包含活病毒，可以给免疫缺陷者使用，但免疫应答可能不理想

七、接种反应

（一）一般反应

HepB是目前最安全的疫苗之一。接种后局部反应以一过性疼痛多见，疼痛发生率成人约为20%，儿童约为10%，偶有红肿或硬结等。全身反应以低热为主，＞38℃者约占18%，疲乏者占1.9%，上呼吸道症状、胃肠道症状(如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等)约占2%-3%。

（二）异常反应

有报道接种后发生过敏性皮疹、过敏性紫癜、局部过敏反应、过敏性休克、末梢神经炎等报道，但发生率极低。

八、使用注意事项

1. 由于乙肝的潜伏期长，可能存在未被发现的感染，接种疫苗对已发生HBV感染者无效。

2. HepB不能预防甲型、丙型和戊型肝炎病毒以及其他已知侵犯肝脏的病原所致的感染。

3. HepB不应皮下或皮内注射，因为这样会导致免疫应答降低。亦不提倡臀部肌内注射，主要为臀部脂肪肥厚，肌内注射操作中有部分注射不到肌肉中，影响免疫效果。也绝对不能静脉注射。

4. 慢性肝病患者、HIV感染或丙型肝炎携带者不是HepB接种的禁忌证。

5. HepB不包含活病毒，可以给符合条件的孕妇接种，也可以应用于免疫缺陷患者，但这类人群接种疫苗后免疫反应可能不理想。

九、免疫效果

我国对HepB的使用效果进行了大量临床研究，目前证实它对提高人群免疫水平和降低婴儿HBV感染有明显作用。

（一）阻断新生儿HBV母婴传播

我国多年来一直实施对新生儿优先接种HepB的政策，按0、1、6个月方案对健康新生儿接种，首剂接种后7个月≥96%的受种者获得血清保护水平的抗体；高危母亲所生的新生儿出生时按0、1、6个月方案接种10g(酵母疫苗)或20μg(GHO疫苗)，如未同时使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)，经证实保护效果为70%-95%；如出生时同时使用HBIG和疫苗，保护效果可达98%。

（二）对青少年和成人的效果

对青少年和成人接种10μg或20μg重组酵母或 CHO HepB，可以快速产生抗体，＞95%的受种者可获保护；同时保护力持久，减少低应答和无应答。

十、使用中的一些问题

（一）接种HepB后无应答和低应答的问题

对无应答或低应答者可以更换接种HepB的品种、增加接种剂量，改变接种途径、改用含前S抗原的疫苗、与免疫增强剂联合使用等方法，一般再接种1剂疫苗大部分均可产生具有保护水平的免疫应答。

若按0、1、6个月免疫程序接种3剂HepB后，采取敏感方法检测仍无抗体产生，就不需再接种，因为这些无应答者可能已发生HBV的隐匿性感染，或与个人遗传基因，以及HepB的免疫逃逸株有关。

（二）是否需要加强免疫的问题

目前对经HepB全程接种后免疫成功者是否需要进行加强免疫，有两种不同的观点。大多数人认为，接种HepB成功者的免疫持久性较好，并存在免疫记忆。许多学者长期跟踪研究证实，在疫苗接种成功者中，即使抗-HBs浓度降至≤10 miu/ml，也很少出现 Hbsag携带状态或发生HBV临床感染；同时受种者还会有细胞免疫应答。

目前一般认为对健康人免疫成功者无须进行加强免疫。但对血液透析或免疫缺陷患者等接种HepB后，每年需进行检测，当抗-HBs<10mIU/ml，则应进行加强免疫。

新生的免疫系统相对不够成熟，可能不会产生最佳的免疫应答，从而不太可能对HBV产生长久的免疫保护。随着接种HepB的时间延长，抗-HBs会逐渐衰减。基础免疫后5、10、15年的回忆应答分别为97%、79%、51%。

有专家建议，对于生活在乙肝流行区的个体，需加强免疫。

（三）接种HepB前是否需要筛查的问题

自1982年全球实施HepB普遍接种以来的事件验证，HepB在接种前不筛查是安全的。

（四）HBSAG阳性母亲所生新生儿的接种问题

对已知母亲 Hbsag阳性的新生儿，在自愿的基础上，提倡新生儿在出生后24小时内，在不同部位同时接种100IU乙肝免疫球蛋白(HBIG)和10μg HepB。

（五）母乳喂养儿的接种问题

母乳喂养儿可以与人工喂养儿一样接种HepB；孕妇可以接种HepB。

（六）早产儿的接种问题

早产儿在出生时或出生后不久，应与正常新生儿一样接种HepB；HBsAg或 HBeAg阳性母亲所生的早产儿应在出生后12小时内接受HepB和HBIG的免疫预防；由于低体重新生儿(＜2000接种HepB的阳转率比正常新生儿低，应按0、1、2、6个月程序接种4剂HepB。

（七）意外暴露后接种HepB问题

当意外暴露有感染HBV危险时，对已全程接种过HepB，且已知抗-HBs滴度≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理；对未接种HepB，或抗-HBs＜l0mIU/ml，或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200～400IU，并同时注射20μg乙肝疫苗，于1个月和6个月时再接种第2、3针20μgHepB。同时立即检测 HBsAg、抗-HBs和ALT等，并在3个月和6个月复查。

（八）急性HB感染或乙肝携带者的易感性伴侣

推荐急性HBV感染的性伴侣，在最后1次性接触后14天内按8～10IU/kg注射单剂HBIG。

如果最后1次接触已经超过14天，应接种HepB。性伴侣为慢性HBV感染者，则仅推荐接种HepB作为暴露后的预防措施。同时亦推荐在接种疫苗后测试抗-HBs水平。

（九）家庭内和急性HBV感染者接触的处置

尽管 HBsAg不具传染性，但当 Hbsag在血液中出现时，完整的病毒也存在，而此时可以传播病毒。婴儿和有急性乙肝的主要看护人密切接触，会增加感染HBV的风险。此时婴儿第1剂HepB的注射应和HBG(0.5m1)同时注射，家庭内和急性HBV感染者有接触，有血液暴露的人应尽快注射HBIG，并同时开始HepB免疫程序。

（十）关于目标人群的选择

人类是HBV的唯一宿主。HBV在血液和血浆中的浓度最高，一般不会通过眼泪、汗液、粪便、唾液或飞沫等途径传播，而以通过血液或黏膜暴露于HBV携带者或急性感染的 Hbsag阳性体液传播为主。其中，性接触、经皮肤感染、手嘴或手眼、围生期的传播近年备受关注。