北京301医院李春宝：膝关节镜微创手术术后常见问题及注意事项

一、膝关节镜微创手术术后常见问题答疑

术后体温会因应激反应或出血吸收而轻度升高，即吸收热，属机体正常反应，一般体温不超过38.5℃，持续时间不超过4天。如果体温超过38.5℃或体温持续升高时间大于4天，要警惕排除术后感染或呼吸道感染等，需尽快就医。极少数患者对界面钉等固定韧带物较为敏感，可出现发热、膝盖肿胀等免疫排斥反应，需予以鉴别。

多见于取自体腘绳肌腱重建韧带的患者，一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方、内侧或者膝关节后方疼痛，个别会出现皮下淤血。此类疼痛一般持续至术后1周左右，可自愈。如没有明显肿胀，都属正常现象。

术后膝关节肿胀一般为积液引起，与滑膜增生，软骨、半月板损伤的程度相关。较轻的患者术后4-6周就会好转，一般在术后3个月内消肿；个别较重的患者可持续至术后6-8个月。轻度肿胀，可在关节康复训练后加强冰敷（详见后述），同时合用口服或外用的非甾体类抗炎药如扶他林、戴芬等。如3个月以上关节持续肿胀，建议及时复查就医，由医生根据情况决定是否采取穿刺抽液及加压包扎等处理。

一般见于取肌腱切口处的前下外侧或者小腿内侧，多见于术中取腘绳肌腱时隐神经受损或手术切口周围表层皮神经受损。此类麻木不会对患者的生活造成影响，大部分在术后3-6个月可自行恢复，个别可能延长至术后1年左右。恢复初期可有皮肤局部虫咬感或者发痒的感觉，均数正常情况，不必担心。

部分患者会出现术后2-3天患肢仍然无法抬起，即无法完成直腿抬高动作。一般是因为术后疼痛导致腿部肌肉尤其是股四头肌肌肉运动记忆短时遗忘造成的，只要坚持训练，均能逐步恢复。避免这种情况发生的有效方法是术前即学会并开始进行股四头肌直腿抬高功能锻炼。

在术后膝关节屈膝或行走练习时，部分患者会感觉关节里面有响声，甚至明显的弹响。造成这一现象最常见的原因包括：术中处理的组织，特别是髌下脂肪垫出现早期瘢痕化；术中半月板、滑膜皱襞等处理后关节内软组织平衡发生了变化；股四头肌肌肉萎缩，使髌骨轨迹发生变化等。这些通过肌肉力量和屈膝练习都可以得到纠正，大部分患者在术后3-6个月左右就会逐步消失。

一般多见于以下几种情况：

（1）术后膝关节伸直受限。术后早期有些患者过于注重屈膝而忘记了伸膝练习，使得膝盖不能完全伸直，往往差3-5°，这样会造成行走时两条腿不等长，出现一瘸一拐的现象。出现这种情况应该加强伸膝练习，通过家属帮助或压沙袋尽早恢复活动度。如效果不理想，应找手术医生复诊，排除其它导致膝关节伸直受限的原因。

（2）膝关节屈伸时灵活度不够。这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。此时只需进一步坚持功能锻炼，一般在术后5个月膝关节的灵活度会完全恢复正常。

（3）患膝关节周围肌肉萎缩。解决方法是加强股四头肌等膝关节周围肌肉力量练习。

（4）合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是循序渐进，适当增加行走练习。

膝关节术后因为疼痛和活动受限，大腿的肌肉特别是股四头肌会很快发生萎缩，主要的表现是大腿变细了。有文献报道，如不加干预，每天肌肉的萎缩量约为3%。因此术后应谨遵医嘱，每天按时进行股四头肌功能锻炼，以促进组织愈合，逐步增强膝关节稳定性，为今后恢复正常生活和运动打下良好的基础。（戳下方图片查看股四头肌应如何锻炼）

关节镜微创手术的皮肤切口很小，一般10-14天即可愈合。出院后需要每3天就近在附近医院或诊所换药。换药时应仔细观察手术切口，前两次换药可能会有血色关节液渗出，属正常情况，可不必担心，随着皮肤切口的愈合会自行消失。如持续出现红肿热痛等现象应警惕有无感染。伤口愈合前切忌保持干燥，待皮肤结痂退去后方可洗澡。

康复时的常见问题及注意事项

支具的主要作用是维持膝关节稳定，保护重建韧带，避免其受到过度牵拉或外伤。支具的使用一般需严格按照康复要求进行。

（1）佩戴时间：第一个月内需要24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月只需在下地行走时佩带，第四个月起如无特殊情况可不再使用。

（2）屈曲角度调节：支具并不是一直保持在完全伸直位，每周应根据康复方案调整屈膝范围。术后第三周（第15天）调节支具的活动范围到0-30度，之后每周增加30度左右，至第6周达到0-110度活动

（3）防止支具“下坠”：解决的方法是用一毛巾折叠后，包绕在踝关节上方，然后佩戴支具。首先将最下方卡扣在毛巾上裹紧，随后依次往上系紧每个卡扣。

（4）避免关节僵硬：支具佩戴期间应每天早、中、晚三次从上、下、左、右四个方向推拿髌骨。一般在佩戴的第三周开始，每天可以摘去支具，脚底紧贴床面，进行一次充分的由伸膝到最大屈膝角度的练习。

小贴士：支具并非佩戴时间越长越好，保护过度会造成膝关节周围肌肉萎缩。因此，应严格按照康复计划，适时去除支具。

屈膝练习要循序渐进，不可操之过急。早期练习以闭链为主，即保持脚底紧贴床面，首先完全伸直，随后腿缓慢屈膝，当屈到目标角度后，保持位置，停留10分钟，随后慢慢伸直。伸直后，可用手揉捏膝关节周围肌肉和髌骨进行按摩放松。此外还可通过抱腿屈膝、床边屈膝、下蹲等方法进行屈膝练习。

练习的要点和注意事项包括：

（1）每天只需比前一天有所进步即可，不可过于激进；

（2）练习次数不需过多，只需每天充分有效地屈伸3-5次即可；

（3）腿部要充分放松，这样肌肉不僵硬，疼痛感弱，练习会更顺利；

（4）每次练习后要及时冰敷，防止关节肿胀。

（5）屈膝和跑跳动作的练习切忌操之过急，过度的大幅度屈膝和跑跳容易造成重建韧带的松弛。尤其是术后6周左右，此时韧带最脆弱，需格外小心保护；

（6）对于同时行半月板缝合、侧副韧带修复手术的患者，屈膝练习会适当推迟，开始练习时会有一些困难，疼痛的程度也会稍重，需要有耐心。

屈膝、负重等功能锻炼后均应及时冰敷。具体方法为：

（1）冰袋准备：如无专用冰袋，可用大塑料袋，内装600-800ml水，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。排除口袋内空气，扎紧袋口，使冰袋易贴服膝盖。

（2）冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝等功能练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷范围。

（3）冰敷时间：每次20分钟左右，第一次冰敷可延长到25-30分钟，使整个关节内部都“凉透”；两次冰敷间隔1-2小时，每次屈膝练习后冰敷3-4次；如皮肤出现因冰敷导致的疼痛，坚持5分钟后要及时停止，以防冻伤；

小贴士：冰袋与皮肤之间用一层毛巾相隔。术后早期伤口有敷料覆盖的患者可不用毛巾相隔，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜用于防水。

静蹲对练习膝关节、腰椎、颈椎等等都有好处，但有膝前疼痛等髌股关节症状的患者应慎用。静蹲练习需要注意以下几个方面：

（1）一般推荐先练习直腿抬高，待患膝肌肉力量达到正常侧的80%以上再进行静蹲练习。

（2）全身除腿部和膝关节外，身体其余部位的肌肉均充分放松。

（3）静蹲时腰部挺直，后背接触但不能完全靠在墙上，否则会分担重力，练习效果大打折扣。

（4）膝关节屈曲角度不要太大，一般不要超过60°。

（5）练习后，膝关节前方和内侧肌肉酸痛说明姿势正确，练习达到了效果。

（6）练习要循序渐进，一开始量不宜过大。静蹲持续的时间必须每周都有所提高，这样才能达到增强肌力力量的作用。

小贴士：如静蹲后膝关节里面（不是周围的肌肉）疼痛加重，说明练习可能加重了髌股关节软骨病变，对膝关节造成了损伤，应及时调整屈膝角度，如仍然疼痛，应果断放弃这种练习方式。

术后前6周患侧不能负重，下地时需扶双拐，保证患侧的脚不着地。从术后第7周开始部分负重，即脚尖点地，随后逐步转为完全负重，即弃拐行走。若术中行半月板缝合或较大部分软骨修整，负重时间应在医生指导下进行。

关节在人体活动中发挥着至关重要的作用，手术后不仅要伤口能长好，还要能活动自如，因此术后康复尤为重要。老话常说关节手术“三分靠手术，七分靠康复”。而康复是一个漫长的过程，广大患友一定要谨遵医嘱，充分重视，在这个过程中如果遇到困难要及时、有效地与医生沟通。只有相互信任，勤加练习，才能最终获得满意的效果，达到正常生活，重返运动的目的。

文章来源：北京301医院 骨科

副主任医师 李春宝

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