针家精要丨针灸处方的选穴配伍

作者语：从腧穴主治、临证辨证、腧穴选择等角度，探讨临证时针灸处方选穴配伍应注意的问题。认为临证时应避免医者从简的思想，在选穴配伍时做到“把握主治、重视辨证、灵活选择、与时俱进”，以确保选穴配伍精当，最大程度发挥针灸的临床疗效。

针灸处方源自《黄帝内经》，在历代医家实践总结的基础上，逐步发展成为以脏腑经络理论为指导、辨证立法为基础选择腧穴进行治疗的一种临床诊治方法。现代《针灸治疗学》教材给出了详细的定义：针灸处方是指在分析病因病机、明确辨证立法的基础上，选择适当的腧穴和刺灸、补泻方法组合而成的，是针灸治疗疾病的关键步骤。腧穴是针灸处方发挥治疗作用的基本要素，腧穴选择是否精当直接关系到针灸临床疗效的好坏，也是针灸疗效发挥的重要保证。本文将从腧穴主治、临证辨证、腧穴选择等角度，探讨临证时针灸处方选穴配伍应注意的几点问题。在讨论针灸处方选穴配伍之前，首先简要概述针灸处方的发展演变。

1 针灸处方的演变

针灸处方始自《黄帝内经》，在历代医家实践总结的基础上逐步发展起来，历史各时期针灸处方有着不同的规律和特点。

裴景春等曾对古代针灸处方配穴原则及规律按不同历史时期进行过系列研究，总结提出各时期的特点。从春秋战国至东汉时期，针灸处方及其理论由萌芽到形成，具有循经取穴为主、以单穴为主、注重应用特定穴、出现了针灸处方配穴方法的原则规律特点；晋隋唐时期是针灸处方理论不断充实和积累的时期，针灸处方以单穴为主、多穴处方开始大量出现，针灸处方中出现了大量的灸方，针灸处方出现了补泻手法，妇科、儿科疾病针灸处方出现；宋金元时期是针灸处方理论不断发展的时期，配穴理论不断发展、配穴处方大量出现，处方组成、穴位手法并重，创立按时取穴法，出现了火针处方，首创了针灸处方的方义；明清时期是针灸处方及其理论成熟完善时期，以配穴处方成为主流，针灸处方已近成熟，配穴理论极其丰富，配穴方法层出不穷，针灸处方配穴的“君臣佐使”，透穴刺法的提出与发展为特点。黄涛以宋代为折点分析总结了宋代前后的针灸处方选穴规律：宋之前以痛为腧、选取经脉穴、选取相应五输穴、单穴方为主；宋之后分经辨治选穴（循经取穴）、重视辨证选穴。

在对古代文献总结汇总的基础之上，现代医家正式明确提出针灸处方的概念，即针灸处方是指在分析病因病机、明确辨证立法的基础上，选择适当的腧穴和刺灸、补泻方法组合而成的，是针灸治疗疾病的关键步骤，针灸处方以理和法为基础，包含有丰富的内容并非几个腧穴的简单组合。

2 针灸处方腧穴选择探讨

1 各家观点

腧穴是针灸处方发挥治疗作用的基本关键要素，临床中有使用单穴者，或多个腧穴配伍组合应用。针灸处方中腧穴选择的方法及原则众多，医家在尊崇古籍的基础上各持己见、百家争鸣。

麻仲学等提出本经法、异经法、同名法等针灸处方选配穴十三法；赵卫等提出的“对证配穴、对因配穴、辅助配穴”三原则；焦新民认为在循经取穴总原则下针灸处方中腧穴配伍应依据表里配穴、前后配穴、上下配穴、左右配穴等十一法；李明认为应针对患者的病情久新与体质虚实而下针，决非乱针乱刺，提出一般运用法、单穴独用法、双穴并用法等取穴规律十法；聂斌认为在针灸处方选穴配伍时应综合考虑君臣佐使、阴阳学说、辨证论治等方法；黄建玉提出应该充分重视根结、标本、八脉交会穴、交经缪刺等配穴方法在临床中的应用；肖少卿认为应将辨证、立法、选穴层层相扣，建议把方剂中七方的思辨方法用于腧穴的选择和配伍中；韩红等认为传统的原络配穴、俞募配穴等方法缺少临证配穴的协同考虑和刺激轻重的剂量应用，亦提出将腧穴配方规划为大方、小方、轻方、重方等8种组合方式，以提高疗效；曾涛认为在辨证清楚、辨经准确的基础上，正确选穴配穴，针灸祛病的疗效才能明显的体现出来；杜小正等认为应该根据病位的确定与否采用不同的选穴配穴方法；王婧等认为应按照中医针灸的理、法、方、穴理论进行辨证思维，选择恰当的腧穴拟出切合病症的针灸处方。

现代医家对针灸处方选穴配伍所持的观点具有“师其法而不泥其方”的特点，在效古的基础上都有创新和发挥。笔者在查阅相关文献后提出拙见，认为针灸处方在腧穴选择时应该注意以下几点：了解腧穴主治、重视辨证思维、灵活选择腧穴、纳入现代研究。

2 把握主治

临床遣方用药非常讲求对药性的把握，准确掌握药物的性味归经和主治功效是组方发挥临床疗效的基础。明代医家吴昆在《针方六集》中曾提出“针药无二致”的论点，因此在针灸处方选穴配伍时不妨参照遣方用药，首先重视对针灸治疗最基本单位“腧穴”主治的了解与把握，在熟练掌握腧穴主治功效特点后临证组方方能得心应手、保证疗效。

（1）腧穴主治基本特点

腧穴主治是指腧穴对人体脏腑或经络病症具有相应治疗作用的特性和功能，即腧穴治疗疾病的能力。腧穴主治具有共性和个性的特点，在治疗作用上表现出的近治（局部和邻近）作用、远治作用是所有腧穴都具有的作用，为腧穴主治的共性，如头痛取百会、太阳，目疾取风池，口眼喎斜取太冲等；而腧穴的特殊治疗作用则为腧穴主治的个性，如至阴纠正胎位、内关止呕等。腧穴主治受到所属经脉、所部位等诸多因素的影响，充分考虑到这些因素将有助于提高临床针灸处方选穴配伍的疗效。

（2）影响腧穴主治的因素

“腧穴所在、主治所在”“经脉所过、主治所及”，这是腧穴具有的共性，如睛明、攒竹位于眼区，可治目赤肿痛、迎风流泪等局部病患；太冲、行间归属足厥阴肝经，可治疗肝脏疾患及肝经所过部位的疼痛、厥冷等。腧穴因所处部位及所属经脉的不同而具有相应的不同主治作用，这是在临证选穴配伍时应注意的基本要点。

十四经穴中具有特殊治疗作用的特定穴，不仅具有一般腧穴的主治特性，还具有独特的主治内容，如背俞穴与原穴的主治以五脏疾患为主，郄穴多主治急性病、痛证，五输穴中的井主心下满、荥主身热等，可见由于特定穴所具有的特殊治疗作用而影响着其本身的主治，因此在临证选穴及配伍时在腧穴主治特性的基础上应充分考虑特定穴的特殊治疗作用。

同时机体的机能状态及腧穴配伍亦对腧穴主治产生影响。在机体机能状态不同的条件下相同腧穴也会产生不同的作用，如胃肠痉挛时针刺足三里可以缓解痉挛、胃肠蠕动减慢时针刺足三里则可以增强胃肠蠕动，阳陵泉、足三里位于膝部，是治疗膝部疾病的常用穴，当机体发生肝胃不和、腹痛腹泻时，二穴又可疏肝理脾胃，因此相同腧穴会因机体机能状态的不同而表现出特有的调节治疗作用；同一腧穴与不同的腧穴配伍则表现出不同的主治特性，如合谷配太冲则能定惊开窍、化瘀通络，配三阴交则能行气活血、调经止痛，因此临证时必须灵活掌握腧穴间的相互影响，才能更好地发挥相互之间的主治功能作用。

3 重视辨证

辨证论治是祖国医学的特色和精华，在针灸中的应用形式即以脏腑、气血辨证为基础，以经络辨证为核心，在整体观念指导下将临床所见证候按脏腑疾患、经络证候和相应组织器官病症的形式进行归纳、辨证论治。

（1）脏腑气血辨证

机体的一切功能活动都离不开脏腑、气血，疾病的发生、发展究其本源不外乎脏腑、气血的功能失调。十二经脉隶属于六腑六脏，经脉与脏腑之间在生理上密切相连、病理上息息相关，对针灸处方选穴配伍的临床疗效有重要影响，在临证中应准确掌握。

以胃部疾病为例，应根据疾病症状结合脏腑辨证，不同证型给予相应不同的选穴与配伍，若属食积伤胃，治宜消食化积、调理胃肠，取任脉、足阳明经穴和胃之募穴为主，如下脘、中脘、足三里等；胃热炽盛，治宜清泻胃热，取手足阳明经穴为主，如合谷、曲池、内庭、足三里、支沟等；胃阴不足则以养胃生津为治，取足阳明经穴及胃之募穴，如中脘、梁门、足三里、血海等；其他脏腑疾病亦然。相同脏腑疾病根据不同症状及证型表现给予相应的针灸处方选穴配伍治疗，是保证临床疗效的基础。

气血是人体脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础，气血功能紊乱则会引起相应脏腑经络功能失调，临证时应根据具体气血盛衰虚实情况进行选穴配伍治疗。若症见神疲乏力、头晕目眩、少气懒言、脉细弱无力者属气虚，治宜培元补气，当取气海、关元、膻中、足三里等穴；若见局部胀闷疼痛、痛无定处、善太息、嗳气呕逆者属气滞，治宜通经活络、行气止痛，当取中脘、合谷、太冲、期门等穴；症见面色萎黄、苍白无华、头晕目眩、心悸失眠者属血虚，治宜补血养血，当取血海、气海、三阴交、足三里、膈俞等穴；若同见气虚、血虚症状，则为气血两虚，治宜气血双补，当取气海、膻中、血海、膈俞、足三里等穴。临证时只有辨清气血虚实才能准确指导选穴配伍，保证针灸临床疗效。

（2）经络辨证

《灵枢·卫气》云“能别阴阳十二经者，知病之所生。”明代张三锡在《经络考》中言“脏腑阴阳，各有其经，四肢筋骨，各有其主，明其部以定经。”十二经络作为经络系统的主体，在经络辨证中起着最为主要的作用。临证时应综合考虑经络循行分布、所属脏腑、联系器官等因素，运用经络望诊、经穴触诊等检查方法，充分发挥辨证归经、辨位归经的辨证思想，使证有所归、病有所属，对证对病选穴组方治疗。

以《灵枢·经脉》所载十二经所主病症为依据，对病症进行归经。如症见“手心热，臂肘挛急，腋肿，心中憺憺大动，面赤目黄，喜笑不休”当归属于手厥阴心包经病症；若症见“腰痛不可以仰俯，妇人少腹痛，甚则嗌干，面尘脱色，胸满，呕逆，飧泄”当归属足厥阴肝经病症等等。根据疾病表现归属所属所主经络，指导选穴配伍组方，可大大增强针灸的临床治疗效果。

4 灵活选穴

自宋金元至今，临床针灸治疗多用腧穴配伍组方。选穴配伍方法较多，如按经配穴的本经配穴法、表里经配穴法、同名经配穴法等；按部配穴的上下配穴法、前后配穴法、左右配穴法等；肖少卿在《中国针灸处方学》一书中更是对历代以来的一般运用法、单穴独用法、双穴并用法、四肢相应法、原络配穴法等25种腧穴配穴方法一一介绍。

腧穴选择是针灸处方治疗的基本关键环节，选择方法多样，只有在充分考虑腧穴主治、重视辨证思维、灵活选用适合具体病症腧穴的基础上，才有助于临证时组合出协同作用最佳、治疗效果最好的腧穴配伍。如肺病咳嗽未波及他脏时，遵循“不盛不虚以经取之”的辨证原则，多选本经腧穴如列缺、太渊、尺泽等配伍使用；对扭伤、半身不遂等病症，则多采用《素问》“以右治左、以左治右”的左右配穴法进行治疗，多优于其他配穴法。

选穴配伍的目的在于提高治疗效果，使腧穴之间的协同作用发挥到最大，只有做到灵活运用、“师其法而不泥其方”，方能在临证时发挥针灸治疗的最佳效果。

5 与时俱进

针灸处方经历了从以刺经络、取单穴为主，到配穴处方，从辨病施治到辨证施治相结合的发展过程，任何事物都是不断发展变化的，传承与创新更符合事物发展的规律。近现代以来针灸研究事业蓬勃发展，因此在临证选穴配伍时，应充分考虑结合经现代医学而得到的针灸研究成果，以提高针灸处方的临床疗效。

一直以来对腧穴组合配伍的关注点主要集中在腧穴协同作用之上，但近些年对腧穴间配伍存在拮抗效应渐引发研究者的关注。徐放明等以小鼠胃肠推进为指标对内关、脾俞、足三里之间的协同与拮抗进行了系列研究，发现内关与脾俞配伍具有协同促进小鼠胃肠推进的作用；单独使用足三里具有促进作用，当与内关配伍，或与内关、脾俞配伍时作用减弱甚至消失；认为内关与脾俞之间具有协同作用，而足三里与内关、脾俞之间具有拮抗作用。很多学者对相关文献进行总结与分析后，认为腧穴配伍的拮抗效应客观存在，应引起足够的重视。腧穴的选择与配伍是临床治疗的重要环节，腧穴间的协同效应是腧穴配伍的初衷，但腧穴间拮抗效应却客观存在，其产生的机制及如何避免目前尚无全面的认识，但拮抗效应却从另一个角度反映了腧穴配伍的重要性，因此为了保证腧穴配伍协同效应的发挥，应深入腧穴配伍拮抗效应的相关研究，同时在临床治疗选穴配伍时也应考虑到腧穴配伍拮抗效应的客观存在，尽量遵循选穴配伍相关原则进行组方。

除此之外，再如结合脏腑经络理论及现代神经解剖学，在头部划分出相应刺激区域的头皮针疗法，融合经络理论与全息理论的耳穴疗法，在全息理论指导下的腹针疗法、眼针疗法、手针疗法，根据神经节段支配与病变部位的对应关系而选取相应夹脊穴，在临证选穴配伍时均应予以充分考虑，做到传统选穴配伍方法与现代新方法相互参照、综合应用，此举无疑对临证治疗方式的多样性及疗效的提高是有益的。

3 结语

针灸处方的选穴配伍内容丰富多样，腧穴选择与配伍是针灸处方治疗的基本手段，选穴配伍是否精当直接关系到临床疗效的好坏。笔者认为临证一定要避免医者从简的思想，在选穴配伍时做到“把握主治、重视辨证、灵活选择、与时俱进”，并在实践中加以应用验证，最大程度发挥针灸临床治疗作用，提高临床疗效。