一文弄清心损标志物的时间窗

李鹏 解放军264医院

心脏是机体血液循环的发动机，其节律的收缩和舒张确保了各器官和组织充分的血液供应，心肌纤维（即心肌细胞）是心脏的主要构成组分，粗、细蛋白微丝中含有的肌动蛋白、原肌球蛋白和心肌肌钙蛋白等可在Ca2+的作用下，促使心肌细胞规律活动，让心脏正常的“泵”起来。当心脏出现疾病的情况下，赖以支持它的心肌细胞会因此缺血、炎症、感染等因素发生变性坏死，从而导致心肌细胞损伤。原本存在于心肌细胞胞质和细胞器内的一些生化物质会释放到血液中，但这些物质释放入血的时间、达峰时间、维持时间和含量却各有差异，它们在血液中含量的变化可一定程度上反应心肌是否损伤及损伤程度，这是心肌损伤标志物的由来。

一、常用心损标志物及时间窗

心肌肌钙蛋白（cTn）

Tn是横纹肌的重要结构蛋白，存在于骨骼肌和心肌中。心肌细胞中的Tn称为cTn，由C、T、I三个亚基组成。cTnT和cTnI是心肌细胞特有蛋白质，损伤早期，胞质中游离的cTnT\\cTnI会快速释放到血液中，4-8h即可升高；损伤加剧致肌原纤维持续崩解，cTn以固定形式不断释放，cTn会在AMI发生后8-14h达峰。cTn是目前诊断AMI的血清“金标准”，尤其对不能通过心电图的改变诊断和无临床典型症状的微小心损患者，是最佳辅助诊断指标。此外，钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲减患者的心肌损伤、药物的心肌毒性和严重毒血症致心衰时，cTn也可升高，使用时需详细了解患者病史。

肌红蛋白（Mb）

Mb存在于心肌、骨骼肌细胞中，分子量小、可快速释放，心损发生时，Mb最早进入血液，其扩散速度比其他标志物更快，AMI发生后1-3h血中浓度迅速升高，6-7h达峰，12h内几乎所有AMI患者都有升高，且升高幅度大于其他标志物。Mb半衰期短，仅15分钟，在AMI发生后的1.5-6h，动态二次监测Mb水平可判断是否急性心梗发生，如第二次明显高于第一次则具有阳性预报价值，若两次无差异则排除急性心梗，胸痛后6-12h内不升高可基本排除AMI。Mb可从肾脏快速清除，18-30h完全恢复到正常水平，Mb变化有助于判断再梗或梗死再扩散，Mb频繁升高提示原有心梗仍在延续。此外，Mb由于存在于骨骼肌中，不具有组织特异性，在急性肌肉损伤、各种原因肌病患者、长时间休克、急慢性肾功能不全时都会升高，使用时需排除与之相关疾病

肌酸激酶（CK）及其同工酶（只说CK-MB）

CK存在于骨骼肌、心肌和脑组织中，由肌型（M）和脑型（B）组成二聚体，形成三种CK-MM、CK-MB、CK-BB三种同工酶，其中CK-MB主要存在心肌中，具有较好的组织特异性。当AMI发生时，CK在3-8h开始升高，10-36h达峰；如果AMI治疗及时，CK会因为缺血再灌注导致成倍增加，若在发病4h内CK即达峰值，提示冠状动脉再通。此外，心律复转、心导管、冠脉成形术、心肌炎、甚至剧烈运动均导致CK升高，主要原因是心肌和骨骼肌的破坏导致。

在cTn应用之前，CK-MB曾作为诊断AMI的权威，它具有非常好的组织特异性，通常3-8h开始升高，9-30h达峰，消失较CK快。可用于诊断心肌梗死，特异性高于Mb，在溶栓治疗时，若测定值呈4被增加，提示梗阻血管再灌注成功。

乳酸脱氢酶（LDH）

LDH是由心型（H）和肌型（M）亚基组成的四聚体，形成LDH1-LDH5五种同工酶，不同亚型组织分布差异明显，心肌中主要是LDH1和LDH2，但在骨骼肌、肝、脾、肾、红细胞、淋巴结等腺体中存在其它亚型。在AMI发作后8-12h LDH开始升高，48-72h达峰，7-12d回落至正常；值得提出的是，LDH半衰期（57-170h）较长，其它标志物恢复正常时，该酶仍处于较高水平，因此连续监测LDH主要用于就诊较迟的AMI患者。

谷草转氨酶（AST）

AST广泛存在多种器官中，大量存在于肝细胞线粒体中，不具有组织特异性，血清AST增高不能作为诊断心肌损伤的依据。因其在心肌中也有存在，发生AMI时，6-12h可明显升高，16-48h达峰。

二、心力衰竭标志物-脑钠肽（BNP）

心力衰竭（心衰）是指在足够的充盈压下，心脏排出血量不能满足机体正常代谢的病理生理状态，是多种心血管疾病进行性发展的归宿。在病理情况下，物理（心室机械牵张，即心房和心室肌细胞感受压力和容量负荷后分泌）、化学（暴露于肾素系统）及代谢（缺血、缺氧）等因素可刺激BNP分泌，其属于自身调节的保护性物质，具有利钠利尿、降血压、增加冠脉血流、防止血栓形成等生物学活性。BNP可作为慢性充血性心衰的标志物，用于早期诊断和病情严重的评估。如BNP<50pg/ml、呼吸困难的阴性预测达96%。此外，高血压或肥厚型心肌病致心肌肥厚程度及流出道有无梗阻、房颤等均可使用BNP进行监测判断。

三、心损标志物的选择

1 、症状发作6h内，宜同时检测cTn、Mb、CK-MB，这三种标志物升高时间一般不超过6h，联合应用有助于早期确诊和排除诊断。

2 、症状发生2-3天或更长时间，宜检测LDH和cTn，这两种标志物维持时间可达一周，且cTn具有心肌特异性。

3 、Mb早期阴性可排除AMI，晚期阴性则不能排除；cTn中晚期阴性不能完全排除AMI，因其维持时间有限。

4 、cTn已取代CK-MB作为检出心肌损伤的首选标志物。

5 、血清心肌标志物受多种因素影响，使用时必须明确病史排除可能影响；症状、心电图和影像学表现在心损不同时期是“教科书”般确诊依据；血清心损标志物时间窗的准确把握和应用，有助于明确诊断及评价预后。

来源：中国人民解放军第264医院

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