抑郁、抗抑郁药物、性功能障碍复杂的三角关系。
作者 | 吴金刚
来源 | 医学界精神病学频道
抑郁可以导致性功能障碍[1]，然而性功能障碍又是大部分抗抑郁药的不良反应[2]，而临床上又可以使用抗抑郁药物（如：氟西汀）治疗早泄[3]。这究竟是怎么一回事呢？
太长不看版
■ 抑郁症和性功能障碍具有双向关联；
■ 抗抑郁药物可引起性功能障碍；但程度不一，安非他酮被认为是避免抗抑郁药物导致的性功能障碍不错的选择。
■ 超短效SSRIs达泊西汀适应症为早泄，SSRIs用于治疗早泄利用的是其在抗抑郁治疗过程中发现的不良反应；
■ 丁螺环酮、安非他酮、磷酸二酯酶5-抑制剂西地那非、他达那非可以用于治疗抑郁药物导致的性功能障碍。
1 剪不断，理还乱的“三角关系”
在临床中，由于文化的原因，患者较少主动谈及抗抑郁药物治疗期间出现的性功能张海，医生缺乏抗抑郁药物相关的性功能障碍评定工具或对此问题不够重视[2,4]，然而抗抑郁药物治疗期间出现的性功能障碍会降低患者治疗依从性是不可回避的事实。因此有必要理顺抑郁症、抗抑郁药物、性功能障碍之间的错综复杂的关系。
抑郁症和性功能障碍
双向关系
目前，抑郁症和性功能障碍之间的因果关系尚未形成共识，一般认为两者之间是互为因果的双向关系[6]。调查研究表明：人群中性功能障碍的发生率为31%-43%，情绪低落人群性功能障碍发生率明显高于健康人群[7]。抑郁症使性功能障碍的发生风险增加50%-70%，而性功能障碍使抑郁症的发生风险增加130%-210%[8]。
抗抑郁药物和性功能障碍
抗抑郁药物会引起性功能障碍
抗抑郁药物会引起性功能障碍已达成共识，但是程度不一[6]。具体情况如何呢？
■ 药品说明书意见，如下表所示：
注释：SSRI：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，SNRI：选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，NARI：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，SARI ：5-羟色胺受体拮抗剂和5-羟色胺再摄取抑制剂，NaSSAs：去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药，TCAs：三环类抗抑郁药，MAOI：单胺氧化酶抑制剂。
注意：由于厂家不同，药品说明书信息可能存在差异，本文内容参考信息最完整的药品说明书。所列药品目录参考《精神病学》教材。
表中可以看出：大部分药品（占总药品数的67%）说明书明确提到性功能障碍，甚至标明了性功能障碍发生率，其中SSRIs、SNRIs性功能障碍的不良反应率较高， 这与研究报道相一致[6]。
但是由于部分药品导致性功能障碍的发生率或严重程度药品说明书语焉不详，同时通过说明书无法获知对性功能影响最小的药品。因此仅参考药品说明书来选择药品并不能令人满意。
■ 文献报道
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观点1证据：
要准确获知“抗抑郁药治疗过程中出现的性功能障碍”的比例很难，因为治疗过程中观察到的性功能障碍既可能是既往存在的性功能障碍的恶化，也可能是用药时新发的性功能障碍。
但亦有文章指出所有抗抑郁药物引起性功能障碍的总发生率为59.1%；还有Meta分析结果显示抗抑郁药物引起性功能障碍的发生率为25.8%-80%。
观点2、3证据：
1）研究表明：与其他抗抑郁药物相比，SSRIs和SNRIs性功能障碍的发生率更高。
2）Meta分析结果显示发生率由高到低依次是：文拉法辛>舍曲林>西酞普兰>氟西汀>帕罗西汀>丙咪嗪>苯乙肼>度洛西汀>氟伏沙明。但是文章同时还指出：纳入的研究所应用的研究方法、评定量表、药物及其剂量均不相同。
3）Lee等人2010年的研究表明：性功能障碍的发生率分别是：西酞普兰60%，文拉法辛54.5%，帕罗西汀54.2%，米氮平18.2%。
4）Brunoni等人2009年的研究表明：药物相关性性功能障碍的发生率最高的舍曲林、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛，其次是氟伏沙明、艾司西酞普兰、度洛西汀、苯乙肼、丙咪嗪，发生率从25.8%到85.3%不等，而阿戈美拉汀、米氮平、布普品、安奈普汀、奈法唑酮的发生率低于安慰剂组或和安慰剂组没有明显差别。
5）Rothschild基于性功能障碍的自我调查问卷 ，发现常用抗抑郁 药物引起性功能障碍的发生率依次为：奈法唑酮 (7%)、阿米替林 (13%)、米氮平 (29%)、氟西汀 (58%)、舍曲林 (61%)、氟伏沙明(64%)、帕罗西汀 (68%)、文拉法辛(69%)、西酞普兰 (80%)、氯米帕 明(89%)。
6）近期的一项纳入了58项RCTs及5项观察性研究的meta分析则显示，大部分抗抑郁药对性功能的影响差异不大，帕罗西汀和文拉法辛相对处于劣势，而安非他酮相对处于优势。
7）一项meta分析显示：阿戈美拉汀、阿米庚酸（一种三环类抗抑郁药）、安非他酮、吗氯贝胺、米氮平及萘法唑酮导致“治疗过程中出现的性功能障碍”的风险不高于安慰剂，而其他所有抗抑郁药均可显著升高性功能障碍风险。
8）针对新型抗抑郁药治疗抑郁症的meta分析显示，与SSRIs类药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰相比，安非他酮导致性功能障碍的风险显著更低[11]。
9）一项比较米氮平及其他活性对照药疗效及耐受性的系统综述显示，相比于其他抗抑郁药，米氮平导致性不良反应的风险更低[11]。
10）一些RCT显示，在性功能方面，一些相对较新的抗抑郁药，如阿戈美拉汀可能具有些许优势[11]。
综上所述：现有研究关于抗抑郁药物引起性功能障碍的发生率结果并不完全一致，甚至存在一定的分歧，但是众多结果又显示出一定的倾向性：新型抗抑郁药较传统抗抑郁药物更少发生性功能障碍的不良反应。
总体来说：安非他酮、阿戈美拉汀、米氮平、奈法唑酮此方面相对更具有优势。而安非他酮被认为是避免抗抑郁类药物引起性功能障碍不错的选择[10]。
抗抑郁药物和性功能障碍
利用抗抑郁药物的副作用治疗早泻
男性性功能障碍可分为勃起功能障碍和射精障碍 ,后者包括早泄 、不射精、逆行射精[10] 。
SSRIs因在治疗抑郁的过程中出现射精延迟、性高潮延迟的副作用而被用来治疗早泄[18]。SSRIs可引起包括射精延迟在内的性功能障碍，而对于早泄患者来说，这种不良反应又恰到好处。
很多早泄男性（也包括非抑郁症患者）可以从氯米帕明或SSRIs治疗中获益。
目前，超短效SSRI达泊西汀已上市，获批用于治疗早泄；其他SSRIs已被广泛地超适应证应用于治疗早泄，在超过50个国家获得了这一适应征[11]。
同时我们也需要注意：并不是所有的抗抑郁药物均可以用来治疗早泄，而且部分药品在临床应用还存在超说明书用药的问题（使用时应予以告知应用抗抑郁药物治疗早泄与抑郁无关）。据报道：氟西汀用于早泄依然有致性欲下降的不良反应[18]。
2 几招击退抗抑郁药物相关性功能障碍！
■ 选药：对会因性功能障碍影响治疗依从性的患者，选择性功能障碍不良反应较轻的抗抑郁药，如前文所述的安非他酮等[16]。
■ 联合用药：研究表明丁螺环酮、安非他酮、磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非、他达那非可以用于治疗抗抑郁药物导致的性功能障碍。
2010年美国精神病协会编制的抑郁症治疗实施指南提出抗抑郁药物导致的性功能障碍的治疗↓↓↓。
性功能障碍 | 有关药物 | 治疗 |
兴奋、勃起功能障碍 | TCAS/SSRIS/SNRIS | 西地那非、他达那非、丁螺环酮、安非他酮 |
性高潮障碍 | 文拉法辛、去甲文拉法辛、MAOIS | 西地那非、他达那非、丁螺环酮、安非他酮 |
阴茎异常勃起 | 曲唑酮 | 紧急评估泌尿系统 |
3 一起来复习！
看了这么多的药物与相互关系，是不是有些晕了呢，下面我们一起来复习一下重点：
总结
■ 抑郁症和性功能障碍具有双向关联；
■ 抗抑郁药物可引起性功能障碍；但程度不一，安非他酮被认为是避免抗抑郁药物导致的性功能障碍不错的选择。
■ 超短效SSRIs达泊西汀适应症为早泄，SSRIs用于治疗早泄利用的是其在抗抑郁治疗过程中发现的不良反应；
■ 丁螺环酮、安非他酮、磷酸二酯酶5-抑制剂西地那非、他达那非可以用于治疗抑郁药物导致的性功能障碍。
参考文献：
[1]郝伟，于欣.精神病学第七版[D].人民卫生出版社
[2]曾玲芸，江帆，曹长安. 丁螺环酮和安非他酮治疗抗抑郁药物相关的性功能障碍的
研究现况[J].临床精神医学杂志，2016，26（4）：280-281.
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