意大利Di Prato S.Stefano医院研修总结

麻醉·ICU·疼痛

在四川省卫生计生委、四川省卫生计生委国际交流中心、国家卫计委人才交流中心附属北京卫人伟业国际医药研究中心、简阳市人民医院等各级单位和领导的支持和关心下，我院我与其他两名医生顺利完成由卫计委组织的英语培训并通过考试，于4月27日启程，赴意大利佛罗伦萨开始三个月的研修学习。

随着在意大利的日子一天天的过去，对这个美丽、热情、充满艺术气息的国度逐渐熟悉，尽管也有治安的一些担心，但是整体来说还是挺幸运地来到这儿学习。

天气炎热的夏季，紧凑安排的参观学习计划，除了对本专业的了解，我还充分利用休息时间去佛罗伦萨不同的医院、科室、甚至私人诊所参观，这一章主要对我的科室专业领域：麻醉科、ICU和疼痛科的一些情况作一总结。

意大利共划分20个大区（相当于我们的省），各个大区的医疗模式自治，比较典型的有伦巴第大区、皮埃蒙特大区、威尼托大区、拉齐奥大区等以及我们研修的托斯卡纳大区。

托斯卡纳大区（Toscana）在意大利中部。面积约23,000平方公里，人口约375万，由10个省份及其下属287个市组成，面积22,993平方公里，大区首府是著名的文艺之都佛罗伦萨（FIRENZE）。10个省份分别是FIRENZE，PRATO（普拉托）、PISTOIA（皮斯托亚）、AREZZO（阿雷佐）、GROSSETO（格罗塞托）、LIVORNO（利沃诺）、LUCCA（卢卡）、MASSA CARRARA（马萨-卡拉拉）、PISA（比萨）、SIENA（锡耶纳）。Toscana被视为意大利文艺复兴的发源地，她的历史文化及艺术遗产满若繁星，包括文学、音乐、建筑学、绘画及雕塑等，许多有影响力的艺术家和科学家出生或长期生活于此，如但丁，波提切利，彼特拉克，米开朗基罗，马基亚维利，达·芬奇，伽利略和普契尼等。

图1 意大利佛罗伦萨

自2016年，托斯卡纳大区医疗（Servizio Sanitario della Toscana,SST ）开始重新划分了三个地方区域性的卫生署(Aziende unità sanitaria locale,USL/ASL)，分为中部、东南部和西北部，每个ASL由3-5个城市的医疗卫生机构构成，并与当地大学医院形成良好的医疗协作关系。

图2 托斯卡纳大区卫生与中部卫生署标志

托斯卡纳中部卫生署（Azienda USL Toscana centro），管理10 Florence佛罗伦萨 , 4 Prato普拉托 , 3 Pistoia 皮斯托亚, 11 Empoli恩波利 （数字是城市的编号）这四个城市的地方医院。每家医院除了有集中院区外，还有分布于城市各处的诊所与医疗单位。辖区共5000平方公里，人口1,500,000，超过14,000名医务及相关工作者，13家地方医院，220个地方医疗机构，以及8个健康医疗协会等。此外，辖区内有两所独立的著名大学医院协作共享医疗资源，分别是佛罗伦萨大学附属 Careggi 和Meyer 儿童医院。

二、医院简介

我与其他13名来自全国各地的各个专业的优秀医生被分配到Azienda USL Toscana centro所属的4 Prato 医院学习。4 Prato 医院分为新老两个院区，是托斯卡纳大区第二大的地方综合医院。

新医院共计540张床位，建筑面积9.9万平方米，医护人员近2000名。在2010年后托斯卡纳大区新修了4所新医院，其中prato新医院（Di Prato S.Stefano）也是最大的，其他三所分别在Apuan / Massa (360 beds), Lucca (410 beds), Pistoia (400 beds) ，都采用相同的节能环保的地面四层框架式建筑结构。

图 3 新医院外景

S.Stefano新医院主楼的大厅和各个通道入口有四种语言(意、法、中、英)门诊科室导图。0楼（即我们的一楼）的专科门诊区、入院中心、药房、消化内镜、影像科、核医学科、检验科、输血科、血液透析、急诊科等。1楼主要为妇产科、儿科、肿瘤科的门诊和住院病房，为患者和医护人员提供祈祷的教堂和大型的商业区也在这一层。2楼为外科内科病房，以及各个监护病房及手术室，介入室。3楼主要是医疗办公室、科室主任办公室和内科病房。负一楼主要为员工更衣室及轨道物流通道，洗浆房等后勤保障部门，与此相连可通达的另外一栋辅助楼主要是行政办公区域，实验室及会议室等。

住院病房设置除肿瘤科、神经内科、感染科外，其他内科与外科分别都是共用病区，也就是我们理解的大外科与大内科模式，各亚专科医生有专业划分。这样内外科日间病房的设置，加上院外社区医疗，家庭医生诊所，甚至家庭病房的多层次阶梯式的合理规划，完整体现了住院病房高效利用等先进理念。

图4-1 门诊科室导图

图 4-2 新医院内景

老医院（Ospedale della Misericordia）, 建于1218年，将近800年的历史。历经岁月的沧桑，从中世纪到文艺复兴，再到近代，艺术宗教与医学一直紧密相随。1500BC年以后，大量的艺术家和医生（教士）一起在佛罗伦萨的医院里开始研究人体解剖和医学，如达芬奇，米开朗基罗……故医院也是教堂与博物馆。现今部分科室和门诊还在老医院。

图5 老医院外景（Ospedale della Misericordia）

图6 老医院的会议室

意大利医疗资源实施统一共享分配，医院之间的差别不大，prato医院是地方大型综合医院，比如肿瘤科乳腺专业是十分著名，是大区肿瘤中心，但部分科室并未设置，像心外科在马萨医院、肺移植、神经外科中心在Careggi大学医院，肝移植、烧伤中心在比萨大学医院，机器人手术中心在锡耶纳医院，如果有此类病人，地方医院就会转诊到相应医疗中心，为患者提供更专业的医疗服务。

三、麻醉科介绍

麻醉科的在医院的全称是anesthesia e rianimazione，即麻醉与重症医学科，业务范围包括麻醉门诊、手术麻醉、介入麻醉、重症医学科、亚重症医学科、疼痛科、门诊镇痛等多个领域。

带教我的老师（tutor）有两位，一位是Lucia Zamidei博士，主要亚专业是危重医学，对ECMO和CRRT有深入研究；另一位是Giuliano Michelagnoli 博士，在加拿大当过fellow，主要研究方向是超声介入。两位tutor和我同龄，都是科室里的骨干，平时上班时工作十分忙碌，当对我提出轮转不同亚专业如产科麻醉、疼痛科的想法时都十分支持和理解，甚至抽空亲自带我到不同部门，令我十分感动。

麻醉科有35名医师，每个工作日大概有25-30名医生上班，工作时间为6小时，M班：8:00am-2:00pm；P班：2:00pm-8:00pm；N班：8:00pm-次日8:00am。ICU、急诊手术麻醉、产科麻醉各有一名医生值夜班（N班），而其他麻醉亚专业就只有白班了（M班和P班）。排班具体安排如下（数字为医生人数）：ICU（M2P2N1）、SUB-ICU（M1P1）、急诊和产科麻醉（M1P1N1）、骨科麻醉（M2P1）、其他每个手术间的麻醉（M1P1）、儿科麻醉（每周四、六M1）、介入麻醉（每周二、四M1）、ERCP门诊麻醉（每周二M1）、牙科门诊麻醉（每月第三周一M1）、疼痛针灸治疗门诊（每周一二P1）、疼痛科门诊（周一至周五M1P1）、麻醉成人门诊（周一至周五M1）、麻醉小儿门诊（每周四P1）、机动（M1P1）。

因为意大利的就医都是实施预约制，计划性强，通常预约满额了就不会再轻易增加，所以在手术室做临床麻醉工作的，每天择期手术量为20-30台左右，基本上M班都是到点下班，P班的医生开始接班，一般多数手术会在4:00pm前完成。同样在病房如ICU、SUB-ICU或疼痛，病历书写也相当简单，很多内容如入院记录都是十分简单的“题录和摘要”形式，病程记录通常不超过两行（ICU多些，大致5行以上），没有三级医师查房之类的内容（因为医生只有住院医和主治医区别），所以不会出现疲劳工作现象。

在麻醉科学习最大的感触是，不同于国内麻醉科多数仅仅是临床麻醉的业务内容，包括ICU、疼痛等亚专业在意大利都是整合在一个科室。除了个别高年资医师基本固定，多数医师需要在不同亚专业上班（不是轮转），包括我的tutor这样级别的主治医生，今天在麻醉，明天可能在ICU值班，以致于我有可能周一在手术室上班见到他，但是如果我去ICU或者疼痛，那么可能一个礼拜也见不到了。

也许有疑问的是涉及太多方面的工作，会不会影响到专业的深度。问了一些意大利麻醉医生对同时做麻醉和ICU的看法，几乎一致地认为是天经地义的，也许这个问题的回答存在抽样误差，因为除了意大利专业协会叫SIAARTI（Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensive，意大利麻醉疼痛复苏与重症医学协会），其他欧洲国家多数专业传统也是这样，具体可参见https://www.esahq.org/about-us/the-esa/national-society/esa-national-societies-members/。这就需要麻醉医生有更深的临床基础与技能和更强的个人专业素质，而不是仅仅局限于手术室的工作。

我个人觉得，临床工作其实具有共通性。从我们学习麻醉学的第一天开始，老师和前辈就教育我们麻醉学包括临床麻醉、ICU、疼痛三个大的亚专业方向，尽管国内科室机构设置不同，但是只要愿意学习，而不是仅仅看到麻醉操作技术，ICU和疼痛的学习经历对麻醉医生的知识构成与技能培养是大有裨益的。

四、临床麻醉

1手术室的布局

手术室共用17间手术室，3间DSA介入手术室。依靠不同颜色来划分不同的工作区域。比如黄色6间主要为骨科手术室，其中1间耳鼻喉科手术室；绿色4间为普外、泌尿、妇科、血管外科手术室，蓝色为眼科和局麻等小手术的手术室，红色两间（独立在产科）为产科手术室。

每间手术室的门口都有大约10多平米的准备区域，见下图：骨科手术区域，有监护仪、配药台、药品柜、器械柜、输液架、微量泵、洗手池等，在手术室内的手术快要结束时（通常提前1小时），把下一个患者接入进行最后的术前准备与麻醉准备，比如骨科患者普遍接受神经阻滞等区域麻醉，麻醉医师可以很从容不迫地实施神经阻滞。这样有效提高了手术的接台率，加快了周转。

图7 骨科手术区域

2麻醉护士

每间手术室配备护士3人，分别为麻醉、巡回与器械护士。当麻醉医师在实施麻醉的时候，麻醉护士与巡回护士两人协同医师麻醉操作。比如一台普通手术颈动脉剥脱术，除我外OR里有9个人（还有个外科实习医在旁帮忙）分别是麻醉医生1名，护士3名：职责为麻醉，巡回，器械，外科医生3名，电生理的技师2名，摆体位的时候大家都在一起团队工作，各人注意自己的专业方面。当然分工也不是完全绝对，空闲的时候麻醉护士也会帮巡回护士，麻醉诱导时巡回也会帮麻醉护士。在手术室没有餐厅，有休息室喝咖啡和吃饼干，下午2:00前医生护士一般不吃午饭。

图8 CEA术中

3骨科麻醉：超声与神经刺激器

外科主要是骨科，胸外科，普外科，妇产科，耳鼻喉科，血管外科，儿外科，眼科，没有设置心外科、神经外科。骨科是手术量最大的科室，有单独的手外科手术室，但是脊柱手术在意大利等欧洲国家属于神经外科，所以这里主要是骨科手术类型为骨关节与四肢手术。

手术室里相对骨科手术最多，每日约10台，专门有一间手术室为手外科专用。麻醉科共有4台超声，主要为意大利本土百盛品牌，其他科室如泌尿科也备有BK超声。神经阻滞联合全麻和椎管内麻醉是骨科手术主要的麻醉方式。

每个骨科手间都配有神经刺激器，这样在超声联合神经刺激器下，神经阻滞可以达到更加完美的地步。

图9 神经刺激器的普遍应用

图10 查看超声

4麻醉门诊

不同于国内麻醉门诊主要针对无痛胃肠镜，这里麻醉门诊主要起的作用是规范入院流程，缩短住院时间，加快术后康复。

入院服务中心preospedalizzazione，所有的择期手术入院都要到这里，包括日间手术。外科医生决定手术指征后让病人预约麻醉门诊，即便是局麻。麻醉门诊分为成人和儿童，后者由儿麻的医生坐诊，一周一次。而成人麻醉门诊周一到周五，每天安排10-20个病人。

一般通常看一个病人至少需要20分钟，先问候自我介绍聊天，然后问病史，关注麻醉外科史，过敏史，合并内科疾病，药物治疗史，系统情况，然后加上麻醉专科查体，如气道，口腔等，做ASA分级，纽约心功，体能MET分级。然后麻醉知识讲解和知情同意书签字。这些都是电脑上完成。如果有冷僻知识，医生也会用google查资料，也不避讳病人，病人也安静地等着。

如果麻醉评估合格，再把术前资料放一个袋子里，病人就可以拿着袋子去预约手术了，主要是根据病情程度和缓急以及外科医生的意愿安排手术。不过超过一个月或者短时间病人身体情况有大的变化，就要重新评估了。然后病人离开时也会给医生道谢，和我们握手告别。整个门诊过程医生和患者都是有说有笑，在融洽的气氛中完成医疗过程。很多医生不穿白大褂。

ECG和血液生化凝血必查，其他心超、胸片和肺功由麻醉门诊的医生确定是否必要做。一些特殊项目，如肺功，是外科医生要求加上的，尽管麻醉医生觉得没必要，但是也电话联系主管医生，后来也给病人预约了检查。

因为麻醉门诊和外科门诊比较近，医生之间串门和电话交流资料比较多，比如一个要做疝气手术的老太太想手术中睡着，不听到声音，然后麻醉医生给外科打了电话就给她局麻改为全麻。

图11 入院预约中心

5困难气道车

每个手术区域分别层备有换管器和引导器、探条、可视喉镜、普通和插管喉罩，钢丝管和鼻咽通气道、cook进皮气切管、直喉镜、纤支镜、喉麻管、双管喉罩等众多气道管理工具与器械。在患者出现气道管理紧急情况，直接一车的困难气道装备可以有效地保障麻醉医生的后顾之忧。

图12 困难气道车

6PACU

PACU是麻醉的重要区域，共有6张床位。单就设施和设备以及人员来说，基本我们的条件已经和这边类似。这边也是麻醉ICU科主任管理手术室，手术室护士分很多工作:麻醉护士，手术护士，器械护士，物资护士，还有部分管理的工作。不同岗位会安排手术室内轮转，高年资的固定。

PACU 张贴栏一般帖着当天的手术，手术量不太，每天有大约20-30台麻醉手术可能进入复苏室，包括镇痛镇静MAC。 因为PACU的患者很多是术毕拔管的患者，所以在复苏室护士的工作量并不太大。排班有两个班，每班一名护士。M班：8:00-14:00；P班：14;00-20:00。

PACU的大门，通外走廊，若是小朋友术后可以让家属进来陪伴，以前我们的PACU是开放的，可以让家属进来陪伴小朋友，后来到新手术室就不合理地封闭在中间，没有设计探望的空间。

图13 PACU

五、ICU与SUB-ICU

我的亚专业是骨麻与疼痛，但是在最初刚到科室的时候在ICU呆了两周，语言确实是最大的障碍，加之ICU主要靠患者交流沟通，不同医生相互会诊交谈，不像麻醉疼痛操作多，但是尽管如此，收获依然良多。

1ICU的布局

ICU共有7间病床，其中一间隔离负压病房，有单独的有创操作治疗间，比如实施超声引导下的深静脉置管（包括家庭化治疗的肿瘤病人PICC）和动脉置管等血流动力学监测通道。 主要收治严重创伤或大手术后、急性功能衰竭或多脏器衰竭者、重症休克、脓毒症等病种的病人。除基本的重症监护项目如呼吸治疗、院感控制及抗生素使用、血流动力学监测、营养支持、镇静镇痛、器官移植生命支持等外，还开展了高级血流动力学监测：PICCO与Swan-Ganz导管，以及CRRT、ECMO、重症超声等技术项目，CRRT一年100多台，而ECMO一年大概有10台左右。

ICU医疗的特点是医护团队协作性高，彼此之间十分熟悉，分工明确。每名ICU管床护士管理1-2个病人，也是实行MPN三班制。除整个麻醉ICU科的医生外，ICU医疗团队还有姑息治疗师、理疗师、心理治疗师、护工、社工和志愿者。因为医生负责的工作区域较多，一旦患者有特殊情况，管床护士会立即通知医生前来查看病人。比如跟着Dr Giuliano Michelagnoli做麻醉的时候，时常接到电话就立马赶到ICU，可能是病人检查结果有异常，其他科要求会诊转入ICU或者需要调整治疗方案下医嘱等情况不一而足。

此外，感触较深的就是医护团队对专业协会发布的临床指南（guideline）和科室诊疗常规（protocol）的遵守。尽管无论是药品和耗材设施，这边的物资条件都是令人惊讶的充分，但是这不是我们关注的核心。无论哪个医生接班或制定诊疗措施，医疗方案都几乎一致，如果有细微调整，也会给下医嘱的医生电话探讨协商。用药也很简单单一，一排的微量泵和输液泵齐备，稳定病情的病人很少挂液体。

因为医院科室设置原因，没有心外、神经外科等，所以这类病人需要转到Careggi医院。而心血管疾病的重症患者就送到隔壁CCU治疗，但是后者的监护级别并没有这边ICU高，像呼吸支持的设备设施就相对较弱。

每天上午8:00，在医生办公室进行医护交班。首先由夜班医生逐个交代病情，护士就当夜的情况做一些具体的说明，然后由全科在班医护参与讨论。讨论过程比较随意，大家围着圆桌各抒起见。通常一个病人会花费20分钟左右。由于医生们几乎都是意大利语讨论，所以我坐着也很难受，只有把3-4页的交班报告拿在手中不停用手机翻译成英文。虽然每讨论完后，主任和管床医生会用英语给我解释，但是专业英语听说的欠缺，我又出现第二次休克。像一次交班到最后，我听很多单词很熟悉，医生们讨论得热火朝天，但是我不明就里，像古罗马雕像一样，直到最后主任笑着给我说他们在讨论昨晚的足球……。相对生活的英语还比较简单，因为有肢体语言，但是自此以后我更加认识到专业英语听说的重要性，坚持提高专业英语的能力……，但是现在的结果是，我能够看懂医院意大利语的大部分标识了，真是无心插柳啊。

图14 ICU病床

图15 ICU病房

图16 ICUCRRT

2sub-ICU的布局

Sub-ICU，即中级ICU，共有20张床位，其中肺病6张，心血管9张，5张创伤和大手术术后。监护等级介于麻醉高级ICU和普通病房之间，高于麻醉复苏室PACU。Sub-ICU采用多学科开放管理，麻醉科有两名医师协同管理，主要是外科大手术后病人。这样设置的优点是可以让临床各科的病重病人集中救治，让真正病危的病人进入麻醉高级ICU。这样对外科病人，从PACU、Sub-ICU、ICU形成一个完整的三级阶梯式重症监护体系。

比如胸科大手术、胰十二指肠切除术后、嗜铬细胞瘤术后、大出血的病人，如果患者的一般情况较好，麻醉后苏醒情况也不错，但是仍需要术后一般监护至少数小时，或者隔夜后再转回普通病房以确保治疗及医疗安全，如果停留在PACU，监护等级太低，也不是24小时工作制；进入ICU又没有收入指针，浪费医疗资源，让真正危重没有床位，所以Sub-ICU就起到了很好的衔接作用。这种形式也比较类似国内除心外、神外之外的外科ICU或麻醉ICU，但是责任更明确。

图17 sub-ICU

在Sub-ICU里，重症超声的也十分普及。每天查房时医师会对每个病人床旁逐渐实施超声检查，如肺超，腹超，心超。心超主要是TTE，测量剑突下下腔静脉变异指数、切面有剑突下四腔心、胸骨旁四腔心、左室长短轴、然后进行容量评估，判断患者血流动力学情况，器官间隙有无出血及积液、是否需要液体治疗等等。

每间病房也是护士管理病人。查房时护士汇报病人情况，医生逐一安排工作，交待得很详细，每个病人医护讨论。但是病程记录简短。

六、疼痛科

疼痛科（terapia antalgica）同样属于麻醉科，在老医院（the ospedale misericoria e dolce）设有病区，主要是设置的门诊和治疗，有DSA介入手术也会去新医院（santo stefano）的emodinamica做。这里看到的疼痛科病种大致与国内一样，由于老龄化严重，头痛、颈椎病、肩周炎、下腰痛、骨质疏松、纤维肌痛综合症、网球肘、骨关节炎、带状疱疹后神经痛等，尤其是腰腿痛最常见。

科室共有三间诊室，相对固定由三位疼痛医生周一到周五全天坐诊。有两间治疗室，一间专门的针灸治疗室agopuntura，主要由Benelli Nicola医生负责，另外一间普通疼痛治疗室，都备有床旁超声以便治疗。疼痛科每天的门诊量大概在30-40人次左右，每周介入手术治疗量在10-20台左右。周三上午为专门的腰腿痛介入手术治疗，手术台次为10台。在意大利很多其他专科医生一天的6小时的门诊量几乎就在10人左右或以下，所以疼痛科的门诊和手术量算很多的了。还有一位麻醉医生在每周周一、二下午来专门做针灸，门诊量大概在10-20人左右。在佛伦伦萨地区，意大利疼痛病人出乎意料的接受针灸的治疗，治疗效果也很不错，很多病人是每周一次治疗，连续8周复诊治疗完整个疗程的。

此外，疼痛科另外一个的专业任务还有癌痛治疗（Palliative Care），所以鞘内泵镇痛输注系统的介入手术也比较多。意大利2001年出台关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。2010年3月15日从法律层面出台《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》，规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量。在托斯卡纳大区，卫生部门在管辖内12城市及4个大学医院都设有疼痛治疗中心，比如指导我疼痛学习的Francesca Raffaelli教授就是本省中心主任。

图18 疼痛科

图19 疼痛科治疗室

图20 在疼痛科介入治疗手术室

七、感悟

这只是三个月短暂的浅尝即止的意大利研修生活，我所在的医院也并非意大利顶级医院，加上专业水平有限，以上所述难免有误，国情和医疗体制亦不同，大家可以择言而听。对我个人而言，在不同的医疗体系与文化面前管中窥豹，第一次完整地轮转完麻醉三个亚专业，看到现今麻醉、ICU、疼痛仍然可以在大学科的完整框架下如此协调地运转，承载着历史渊源与未来发展希望。

在此工作之外还有的便是每日沉浸于托斯卡纳悠久的历史与醇厚的文化艺术的怀抱。无论是蓝天白云艳阳掩映下古老的教堂、城堡与街道；琳琅满目、辉煌呈现的众多的美术和博物馆，还是绿草成荫、古树城墙、鸟语花香的prato郊外，在我记忆里都刻下了深深的烙印。

时光转瞬即逝，经历了从刚到意大利的各种不适，到现在的依依不舍。第一次的远行，第一次一个人说走就走的旅行，第一次站在湛蓝广袤的海边，第一次克服心理障碍，处于只能依靠英语生活的环境里而后慢慢适应，在外国人环绕周围，即便英语不流畅也不再怯场……在这里，我不仅见识了国外同行精湛的医疗技术和成熟的管理经验，而且幸运地认识了来自全国各地的同行不同专业的医疗精英，学到了很多书本上没有的东西，留下了深厚的友谊。

作者：钟庆

单位：四川省简阳市人民医院麻醉手术部

图文编辑：许政

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