一字一句告诉你其中的缘故。
作者 | 深圳市福田区风湿病专科医院 陈新鹏
来源 | 医学界风湿免疫频道
痛风是一种单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。
痛风有哪些危害？
痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。
痛风除了关节损害，急性发作时导致剧烈关节痛，另外还可能导致肾损害，特别是不规范治疗，可能导致尿毒症，需要长期透析。早期病变常能逆转，一旦形成慢性损害，就很难逆转，甚至再规范治疗也不能阻止病情进展。
痛风治疗的目的包括：
①迅速有效地缓解和消除急性发作症状；
②预防急性关节炎复发；
③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；
④治疗其他伴发的相关疾病。
为达到上述治疗目的，长期有效控制血尿酸水平是治疗的核心关键，治疗目标就是使血尿酸达到并长期维持<6mg/dL水平（很多医院用umol/l作用为单位，两者之间的换算为mg/dl x 59.5=umol/l和umol/l x 0.0168=mg/dl，所以6mg/dL=357umol/l）。
为什么要使血尿酸降到<6 mg/dL呢？
在体外环境为37℃和pH 7.4时，尿酸水平高于6.8 mg/dL时可导致尿酸晶体的形成和聚集。这种尿酸晶体的形成过程是可逆的，当血尿酸的浓度降至<6.8mg/dL时，尿酸晶体就可以溶解。
那么，也就是血尿酸达标后，身体可能就不产生尿酸晶体，这有什么用？
之前已经说过，痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，就是因为晶体的产生，导致后续的炎性反应，导致一系列临床症状。
那么，理论依据和实际临床情况是否相符合？
大量的研究显示，急性痛风发作的发生率与血尿酸水平呈正相关。
一项研究发现患者的痛风性关节炎的年发病率在血尿酸> 9mg/dL时为4.9％，7.0-8.9mg/dL时为0.5％，<7.0 mg/dL时为 0.1％。
另有研究发现，患者的血尿酸水平<7 mg/dL时，痛风的5年发病率为0.6％左右，而在血尿酸水平> 10 mg/dL时 为30％，相差50倍。
Ruoff G, Edwards NL. Overview of Serum Uric Acid Treatment Targets in Gout: Why Less Than 6 mg/dL? Postgrad Med. 2016 Sep;128(7):706-15. doi: 10.1080/00325481.2016.1221732. Epub 2016 Aug 25. Review.
看到这里，有些男子汉会说，降低尿酸只能减少痛风的急性发作，但我不怕痛。那么降低血尿酸水平<6 mg/dL，还有其他作用么？
影像学研究发现关节损伤和晶体沉积之间有密切的关系，在骨侵蚀的区域内可以发现存在尿酸晶体。而降低血尿酸水平可以溶解尿酸晶体，从而减少关节结构损坏，同样道理，可能减少肾脏损害的发生。
一项前瞻性研究中，116例痛风患者在5年内长期服用非布司他持续降低血尿酸水平<6 mg/dL，所有患者基本没有出现痛风的急性发作，而且在69％的患者中在基线时看到的尿酸结晶完全溶解。
一项前瞻性研究发现，18例确诊痛风的患者降低血尿酸至<5 mg/dL水平后，尿酸结晶也全部消除，但所需要时间不同，在333个月之间，其中治疗过程中出现反复痛风急性发作的患者尿酸结晶溶解消除所需要的时间更长。
一项回顾性研究结果，评估了38例确诊痛风并有痛风石形成的患者的10年后的情况，发现大概一半维持血尿酸水平≤6mg/dL超过12个月的患者有2年以上时间没有痛风急性发作，而且超过一半（56％）维持血尿酸≤6mg/dL的患者沉积在膝盖和关节液的尿酸盐结晶溶解消失。
Ruoff G, Edwards NL. Overview of Serum Uric Acid Treatment Targets in Gout: Why Less Than 6 mg/dL? Postgrad Med. 2016 Sep;128(7):706-15. doi: 10.1080/00325481.2016.1221732. Epub 2016 Aug 25. Review.
目前世界各国对于治疗痛风的指南都把降低血尿酸作为主要目的，推荐的治疗目标是血尿酸水平<6 mg/dL（360umol/ L）。部分国家或者在某些情况下，可能会推荐较低的目标（<5 mg/dL）能更快速改善患者的痛风的症状和症状，或者针对某些合并症。
血尿酸水平是否达标，有何区别吗？
对于血尿酸水平长期不达标的患者，痛风将是慢性进行性的疾病，不规范的治疗可能导致急性痛风反复发作，生活质量和工作能力下降，并增加激素类药物和非甾体抗炎药物等药物使用频率，从而药物不良反应也在增加。
而达标的血尿酸可以防止尿酸结晶的形成和沉积，从而抑制痛风石形成，已形成痛风石加速溶解。目前认为，停止结晶形成和溶解已有的结晶是终止痛风发作的唯一途径，并可能永久性“治愈”这种疾病。但是，目前对痛风的治疗却不理想。
在一项回顾性研究中，9482例痛风患者在2年间只有18％的患者服用别嘌呤醇治疗。
另外，研究发现，一些医生（包括风湿病医生）的治疗也没有全面遵守治疗指南，特别是一线降尿酸药物的使用，以及维持治疗药物的力度和时间。
因此，增强对患者及医务人员的教育，将痛风的治疗预后产生重大影响，从而改善痛风的长期预后。
总结：为什么要保持血清尿酸水平<6 mg/dL？
保持低于6.8 mg/dL饱和浓度的血尿酸 <6 mg/dL水平有助于：
- 防止尿酸结晶的形成
- 预防炎症
- 减少进行性加重的关节和组织损伤
- 减少体内的结晶体数量
- 减少急性发作的可能性
- 减少痛风石的形成
- 防止痛风性关节炎
- 加速已形成痛风石的溶解
而且保持血尿酸水平足够低于6.8 mg/dL的饱和浓度，将减轻由于生理和自然因素等引起的血尿酸水平的波动，减少外界因素导致的痛风急性发作的频率。
因此，降低血尿酸至目标水平，何时开始都不晚。
参考文献：
[1] Ruoff G, Edwards NL. Overview of Serum Uric Acid Treatment Targets in Gout: Why Less Than 6 mg/dL? Postgrad Med. 2016 Sep;128(7):706-15. doi: 10.1080/00325481.2016.1221732. Epub 2016 Aug 25. Review.
[2]原发性痛风诊断和治疗指南.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志 , 2011, 15 (6):410-413.
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