皮试阴性，结果……
作者丨张渊博 北京中医药大学东直门医院肛肠科
来源丨医学界消化肝病频道
患者男,79岁,因反复咳嗽、咳痰、气喘35年,加剧10天入院。查体:T:38.4℃，双肺可闻及痰鸣音。胸片提示:慢性支气管炎并感染。入院后予祛痰、止咳、抗感染等对症治疗。以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,用药前皮试阴性。病人输入含头孢哌酮钠舒巴坦钠液体约10分钟后,出现胸闷,喉头缩窄感,呼吸困难,口唇发绀,大汗淋漓,瞬即出现全身紫绀,口吐白沫,鼻腔出血,舌体紫灰外坠,脉搏细数,血压：38/0 mmH g。经抢救治疗后休克症状逐渐消失[1]。
皮试阴性却发生过敏性休克，不禁有人问：这是正经的皮试吗？阴性≠不过敏？
皮试结果未必可靠
抗生素是现代医学的伟大成就之一，拯救了众多生命，而β内酰胺类抗生素无疑是其中的佼佼者。现如今β内酰胺类旗下的头孢类抗生素因抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素少等优点，一跃成为临床上高效低毒、应用广泛的代表性抗生素。常说：“头孢虽好，但需皮试”。由于头孢类药物易导致过敏反应，因此我国要求头孢类药物使用前必须先做皮试，阳性者禁用。临床研究告诉我们皮试阴性≠不过敏，皮试阴性后使用头孢类药物致过敏反应的案例报道其实也有很多。
（皮试阳性表现为皮试局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径＞1cm，红晕周围有伪足、痒感，严重时可出现过敏性休克。在观察反应的同时，应询问有无胸闷、气短、发麻等过敏症状）
姚晓英等[2]研究近10年国内期刊皮试阴性应用头孢类注射剂致过敏性休克121例，发现75.21%的过敏性休克患者并无药物过敏史，速发型过敏性休克的比例为 81.82%，迟发型过敏性休克（用药后 12 h 内）比例为 18.18%，总死亡率为 10.74%。王云龙[3]观察哌拉西林他唑巴坦皮试阴性后出现的迟发型变态反应21例，6例患者在首剂使用哌拉西林他唑巴坦过程中或输注完毕后不久出现变态反应，其他15例患者变态反应的发生时间相对较晚，未发现固定规律。由此可见，皮试假阴性是头孢类安全用药的一大隐患，尤其是迟发型变态反应具有迟发性、隐蔽性的特点，虽然发生比例相对较低，但难以及时发现治疗，易导致严重后果。那么我们应该怎么办？
多种因素影响皮试判定
头孢类药物抗感染的效果，早已得到临床肯定。为了更安全的应用，我们应分析皮试假阴性的深层原因，只有未雨绸缪，方能运筹帷幄。
性别和年龄与过敏反应之间有一定的关系。金海英等[4]分析20806例使用头孢类药物并皮试的住院病例，发现头孢类药物皮试结果受多种因素的影响，存在不同程度的假阳性和假阳性。老年人、男性患者、内科住院是患者皮试阴性的独立危险因素。该结果可能与该类人群对药物的敏感度低，应激反应慢或耐受性好有关。
合并用药与过敏反应之间的关系。皮试反应是通过药物对皮肤的刺激作用来判定患者过敏的程度。糖皮质激素和抗组胺药物（氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪、氯雷他定等）可抑制炎症反应，对过敏反应起掩盖作用。除此之外还有三环类抗抑郁药、β-受体激动剂（如沙丁胺醇）、黄嘌呤类药物（如氨茶碱）、免疫抑制剂、常用感冒复合制剂。皮试前使用这些药物均有可能导致假阴性，需高度警惕过敏反应的发生。秦丽洁等[5]研究了900例长期服用肾上腺皮质激素 而进行头孢菌素类抗生素皮试，通过将风团面积由1cm严格限定为0.5cm可有效减少过敏性事件的发生。
除了依靠皮肤表现判定皮试性质，下列情况也可影响皮试结果的判断：（1）空腹皮试时发生低血糖反应，或因恐惧和精神紧张致头晕、头昏、眼花、晕厥、站立不稳。（2）细菌感染或药物引起的发热、皮疹、血压下降甚至休克等，应注意与青霉素致过敏性休克区别。
皮试工作须仔细
在临床工作中，为防止假阴性导致过敏反应，即使皮试结果为阴性，在使用头孢类注射剂时仍应做到严密监护，以保证用药安全。
1.详细询问过敏史
详细询问患者用药史、过敏史及家族过敏史，对曾发生过迟发性反应的患者应严禁再次使用致敏药物。患者使用头孢类药物时，医护人员应加强巡视，谨防迟发性过敏反应发生。
2. 做好健康指导
注射抗菌素应有家属陪伴，用药前告知可能发生的速发型及迟发性过敏反应，使其思想上警觉，用药中如有不适，随时报告医护人员，以便及早发现早治疗
3. 药物现配现用
抗菌素最好现配现用，在室温放置 24 h 后其抗菌效能可大部分丧失，其降解产物成倍增加，过敏反应发生率明显增高。此外，在严格配制皮试液、规范做皮试同时，必须严格观察患者皮试时间。
4.严格皮试标准
对于假阴性危险因素较多，或服用可能抑制皮肤炎症刺激药物的患者，应将风团面积由1cm严格限定为0.5cm，并密切观察可能出现的过敏表现。
参考文献：
[1]王华秋. 抢救头孢类药物皮试阴性产生过敏性休克1例报告[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2006,(14):1711. [2017-09-17].
[2]姚晓英,孟现民. 121例皮试阴性后使用头孢类注射剂致过敏性休克的文献分析[J]. 中国药物警戒,2015,12(06):352-356. [2017-09-17].
[3]王云龙. 哌拉西林他唑巴坦皮试阴性后迟发型变态反应21例分析[J]. 西北药学杂志,2016,31(04):433-437. [2017-09-17].
[4]金海英,沈爱国,叶宗敏,卓仁杰,麦一峰. 20806例头孢类药物皮试影响因素的logistic回归分析[J/OL]. 中国医院药学杂志,2017,37(03):278-282.
[5]秦丽洁,李梦杰,王凤英,张金丽,张海燕. 应用肾上腺皮质激素对头孢菌素类抗生素皮试结果影响的研究[J]. 临床肺科杂志,2012,17(10):1924-1925. [2017-09-17].
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