医疗险篇「商业医疗险」

上一篇文章保囊君提到医保是五险一金中最有价值的部分，它的宗旨是广覆盖低保障，且具有普惠性、互助性的好处，是国家给予我们的福利更是我们每个人保底的尊严，所以建议大家都要购买。但医保只起到基础保障的作用，如果用作抵御大病风险的，它能起到的作用还是甚乎其微的。所以最好的解决办法是以医保为基础，利用商业医疗险来填补社保的不足部分。那么今天我们就来谈谈商业医疗保险，具体内容如下：

● 商业医疗险的种类

● 医疗险有哪些优势

● 医疗险有什么不足

● 购买医疗险该注意哪些方面

一、何为商业医疗险，它包含了那些种类

商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗费用是指病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括了医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用

医疗保险是健康保险中最主要的险种之一，也是各家保险公司在风控不力的前提下最容易造成亏损的一个险种

商业医疗险的范围比较广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等。各种不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中一项或若干项的组合

按照保险金的给付性质分类：

● 费用补偿型医疗险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准来确定保险金数额的医疗保险。它给付的金额以保额为限，且不得超过实际发生的医疗费用总金额来实报实销

● 定额给付型医疗险是按照约定的数额「保额」来给付保险金的医疗保险，它不与实际发生的医疗费用总金额关联，也就是说买多少保额便赔多少金额

按照保障范围不同来分类：

● 普通医疗险「门诊医疗」主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用「门诊、医药、检查费用等」，一般都有免赔额和比例给付规定，费率每年会更新一次，每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时保险公司便不再负保险责任

● 住院医疗险承保由于住院治疗期间发生的病房费、医生医治费、设备费、手术费和医药费等的费用，通常都设有每次治疗的最长天数限制

● 手术医疗险提供因病人需作必要的手术而发生的费用，这种保单一般都负担所有手术费用

● 综合医疗险是一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用，收取的保费会较高

按照住院责任分类：

● 意外住院医疗只提供因意外导致的门诊和住院治疗费用

● 疾病住院医疗只提供因疾病导致的住院治疗费用

● 综合住院医疗提供因意外或疾病导致的住院治疗费用

按照保障额度大小分类：

● 普通医疗「低端医疗」的额度在3千~5万元区间，只报销社保范围内用药并设有免赔额度和赔付比例；只能在二级以上公立医疗机构的普通病房住院，保费在300元~1500元内「年龄越大保费会越高」；保险责任一般只有住院，费用要先垫付后报销，适合一些没买社保的人群购买

● 中端医疗的额度在10万~300万元区间，覆盖所有合理的社保内外医疗费用，除了能在二级以上公立医院的特需病房、国际部、VIP病房住院外，还可以拓展附加门诊、体检、生育等保险责任；免赔额度在0~2万元区间，保费大约200元~3000元内，费用只能事后报销

● 高端医疗的额度在300万元 ~ 无封顶区间，涵盖了自费项目、特需部、VIP部、眼科、牙科、中医、理疗等，就医可以选择一切合法的医疗机构还可以入住私立的昂贵医院以及就医区域可以选择大中华地区甚至全球范围；不设免赔，保费在1万~6万元区间，只要在网络内的医院都可以凭保险卡进行直接结算，比较适合一些想得到更好的就医环境和资源的高端人士购买

二、商业医疗险有哪些优势

● 就医方便：可选择的就医医院，地域更为宽广，一般医疗险只要求在国内二级或以上的医院就医便可报销

● 购买自由加灵活：不是强制性购买，可选产品众多，可以自主按照自身的需求来选择报销额度的高低和免赔额度的多少，报销额度甚至可以选择上不封顶

● 报销比例限制少：目前在售的中端医疗很多只要有医保报销做前提，便可以不设报销比例，将社保报销后剩余的医疗费用减去免赔额后全额报销。有部分的险种是0免赔并100%报销，高端医疗还可以实行医院直付

● 用药宽松：可以不受社保用药目录限制，进口药材、特效药和治疗癌症的靶向药等都能报销

● 就医绿色通道：可安排挂号、专家诊疗、转诊、住院和手术安排等，解决看病难挂号更难的问题

● 住院津贴：部分医疗险附带了住院日额补贴，可以用于支付陪护费或营养费

▲如上图，商业医疗险可以把医保A、B、C、D里不报销的部分费用得以全部报销覆盖

三、商业医疗险的不足

● 核保严格：投保的时候都要经过保险公司的健康与职业询问，一旦年龄和职业不符合或告知健康有恙甚至有既往症的都会被拒绝投保（个别高端医疗可以接受带病投保）

● 保单不是立即生效：为了预防逆选择，购买医疗险都不会立即生效，一般会有30天~180天的等待期（因意外造成的无等待期）

● 赔付条件有在先约定：医疗险都设有一定数量的责任免除条款

● 费率采用自然费率，不能保至终身：保费会随年龄和通胀而上涨，并在到达一定年龄后就不再接受投保

● 不保证续保：医疗险通常都是一年期的短险，并不保证续保

四、购买商业医疗险该注意的地方

商业医疗险想要买的周全，就得根据自己的实际需求来量体裁衣购买才行。不同公司的医疗险，他们的产品形态都会良莠不齐，所以我们更要辨物居方，了解医疗险下面的几个条款细节：

1） 保额

2） 保障区域（大陆、大中华、全球等）

3） 就诊医院（公立普通部、特需部、国际部、私立以及昂贵医院等）

4） 免责条款细节、免赔额度和报销比例

5） 赔付方式（直付还是事后报销）

6） 等待期与续保限制

7） 可报销范围（限社保目录、不限社保目录）

如果你已经购买了社保，当你看到合同条款上写有“保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用进行报销”之类描述的，这种就是限制社保目录的医疗险，是不适合你购买的。

由于医疗险都是一年期的短险，所以对于2年不可抗辩条款是不适用的！

▲投保时保险公司会关于被保人的职业和健康情况向投保人提出一些询问，不同保险公司的询问内容都不完全相同，但我们切记要看清楚它的询问内容并要进行如实告知。没尽到如实告知义务的，后面保险公司是可以凭此为由拒赔的。有别于香港，我国施行的是有限告知原则，投保人的告知义务仅限于保险公司询问的范围和内容。只要按照询问的内容，问到的就必须要如实告知、没问到的可以不用告知、概括性没有内容的「兜底提问」也无须告知。

那么你知道现在售卖的短期医疗险，为什么都不承诺「保证续保」吗？

▲在2006年施行的《健康保险管理办法》规定，只有人寿保险公司和健康保险公司才有权经营长期健康保险，其它保险公司只能经营1年或以下不保证续保的短期健康保险业务，目前市场在售的医疗保险绝大部分都是财险公司的产品。而要符合长期健康保险的监管定义，就必需要按照合同签订时的约定费率和原保单条款来保证续保。

前面说过，医疗保险是各家保险公司在风控不力的前提下是最容易造成亏损的一个险种。保险公司是很难对医疗险未来实际的赔付率、物价水平、医疗费用水平和新发病种等作出准确预测的。出于风险控制的因素，保险公司会把医疗险设计成一年期的短险来销售，并不保证续保。有个别「保证续保」的，也只承诺3年~5年内可以续保或在终身限额内可以续保而已。

《健康保险管理办法》第十六条明确了短期的个人健康保险产品是可以进行费率浮动的。所以保险公司在不保证费率的前提下，即使个别产品承诺了可以续保，但保险公司是可以利用大幅提高整体费率或停售的方式来委婉拒保的，请大家注意字眼：可以续保 ≠ 保证续保

▲甭管保险公司作出如何“美妙”的续保叙述，如在续保条款上没有【保证续保】这四个字的，他们都不是保证续保的产品。特别是产险公司出的医疗保险，更没可能是保证续保的，保监会也不会允许。

保囊君认为，对于医疗保险是否保证续保的问题大家也没必要太过于纠结，因为市场经济本来就该这样。保险公司是一个集中管理风险的商业性金融机构，身为一个风险的管理者，他没可能傻到预先挖一个大坑「根本不可以估测到的大风险」日后用来填埋自己的。如果你真有发现「保证续保」的医疗保险在售卖的，那你就要特别注意了，保囊君劝你千万别买他们家的保险产品。因为你不会知道，像这样毫无风险控制底线、一点基本风控常识都没有的保险公司会在什么时候倒闭！

▲如果你还是在纠结保证续保的问题的，那你就找续保条款里有「不会因为被保险人的健康状况变化或者使用保险情况而拒绝被保险人续保或者单独调整被保险人的续保保费」这么一段文字的医疗险购买吧。这样的医疗险，只有在产品停售或被保人超过可保年龄后才不能续保。想减小停售的风险，建议购买那些销售量大的产品，如有持续大量的保费收入，就会减小这个产品因为「赔穿」而停售的机率。

商业医疗保险只是一种医疗补充的手段，而我们的基础保障还得要依靠医保，商保只能作为一个更高层次的补充而已了。下一编文章，我们再来归纳一下医保与商保的分别，敬请关注下一编，医疗险篇之「医保与商业医疗险」