过敏性紫癜中医辨治经验

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过敏性紫癜是以全身性弥漫性小血管炎为主要病理表现的变态反应性疾病，伴有IgA为主的免疫沉积。临床以皮肤紫癜、腹痛、关节痛和肾炎为主要表现，其中儿童肾脏受累发生率为20%~60%【1】。过敏性紫癜所引起肾实质的损害称为紫癜性肾炎，其预后相对较差，且易于复发、较难治愈，部分病程迁延，可发展至肾病综合征及慢性肾功能不全。紫癜性肾炎临床表现多种多样，但以血尿伴蛋白尿型最多[2]，因其易于反复，故其治疗也成为临床工作中的难点。近年应用中医药治疗取得了良效，兹就过敏性紫癜中医辨治经验总结如下：

一、急性发作期

本病初起多成急性发作。多由病毒感染、药物因素、异种蛋白（鱼虾蟹等海鲜、牛羊肉、鸡蛋、花粉、动物皮毛）等诱发。儿童起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退，但可反复发作；病人可有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；可有关节疼痛；肾脏症状，如蛋白尿、血尿等。急性发作期紫癜性肾炎多与皮肤型、腹型、关节型紫癜伴发而出现，临床可见到两种伴发或数种共同出现的混合性紫癜，但也可见到以紫癜性肾炎的血尿、蛋白尿为首发表现者。

1、病因病机

过敏性紫癜属于祖国医学“血证”、“紫癜风”、“紫斑”“葡萄疫”等范畴，是以血液溢出肌肤之间，呈现青紫斑点或斑块高于皮肤，扶之碍手，多伴瘙痒为特征的一种疾病，外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤；内因多为禀赋不足所致。初起如风热或风热夹湿袭表，损伤皮肤脉络，离经之血外溢肌肤黏膜而成紫癜，湿流关节则关节疼痛；如饮食不节或药毒损伤致湿热内生中伤脾胃脉络，可见腹痛、便血；湿热下损肾与膀胱血络或热盛伤阴、阴虚火旺则尿血；严重者肾虚失其统摄，水谷精微流失而出现蛋白尿，此期血尿多严重于蛋白尿。

2、辨证施治《景岳全书·血证》载: “凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知本四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。在本期治疗中，要注重疏风清热、清利湿热、养阴透邪、凉血止血等相互兼顾，辨证施治，使驱邪而不伤正。

风热或实热者多遵吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”之训，方用苦咸寒之水牛角代替犀角，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；以甘苦寒之生地黄，凉血滋阴生津；赤芍与丹皮，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功；金银花、连翘、薄荷辛凉清解上焦风热；蝉蜕散风热、透疹；紫草、茜草、白茅根、小蓟草等凉血止血；芦根清热生津，生甘草清热解毒，又可调和诸药。合而用之，共成疏风清热，解毒凉血之功。加减：伴皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子；腹痛明显者加当归、白芍、白芷；夹湿关节肿痛者加生石膏、防己、生薏仁；咽喉肿痛者加山豆根、板蓝根、牛蒡子；尿血者加小蓟草、白茅根。

湿热蕴结者，需兼顾利湿与清热。多选用苦杏仁、白蔻仁、生苡仁宣上、畅中、渗下以祛湿邪；半夏燥湿化痰，消痞散结；通草、石苇、滑石导湿热从小便而解；茜草、紫草凉血止血；木香行气化湿；泽兰活血化瘀，行水消肿；生甘草调和诸药。加减：便血加三七粉、阿胶珠；尿血加小蓟草、白茅根；脘胀腹痛重者加白芍、白芷；关节痛者加桑枝、防己、忍冬藤。

阴虚火旺者方选知柏地黄丸合茜根散加减，方中知母、黄柏为君药，坚肾阴清虚热；生地黄、女贞子、天门冬滋阴清热凉血；辅以地骨皮、青蒿清肾经虚热；丹皮、赤芍、紫草凉血散血；蝉蜕散热透疹；生甘草清热解毒，调和诸药。加减：皮肤紫癜明显者加白鲜皮、地肤子、仙鹤草；尿血者加石苇、小蓟草、白茅根、三七粉；蛋白尿者加山萸肉、芡实。

二、慢性期

1、病因病机

本病慢性期患者多反复发作，迁延难愈，紫癜时出时隐，多于劳累、受寒或再次接触过敏原后加重或反复，肾脏在此期最易受累，常表现为尿液潜血持续阳性，尚可见尿蛋白持续难消，严重者可导致肾功能衰竭。病机主要为久病致脾肾亏虚，气不摄血或肾失固摄则精微外泄。或疾病过程中离经之血成为瘀血，《血证论》云“离经之血虽清血，清血亦是瘀血”，瘀血阻络，血行不畅，可诱发或加重出血，故脾肾亏虚、瘀血阻络常为过敏性紫癜反复不愈的病机之一。

2、辨证论治

气不摄血者方选补中益气汤或归脾汤加减，但必重用黄芪大补中气以固摄；党参、茯苓、白术、莲子、炙甘草健脾益气；当归、白芍养血；柴胡升举阳气；陈皮调理中气以防滋腻；仙鹤草、海螵蛸收敛止血。共奏补气摄血之效。气虚重者重用黄芪，改党参为人参；便溏者加山药、扁豆；尿血者加白茅根炭、小蓟草；蛋白尿者重用黄芪，加芡实。

脾肾两虚者验方双蛸汤加减，方中以桑螵蛸、海螵蛸补肾固摄，以防精微物质外泄；杜仲、菟丝子、淫羊藿温补肾阳；配山萸肉以阴中求阳；黄芪、白术补脾益气摄血；白茅根炭、益母草、小蓟清利下焦而止血，炙甘草调和诸药。诸药合用脾肾得固，精微不泄。加减：尿血重者加蒲黄炭、侧柏炭；蛋白尿重者加芡实、金樱子；浮肿者加茯苓、泽泻、大腹皮等。

三、临证选药

1、血尿血尿为过敏性紫癜比较顽固难愈的症状之一，其病机为多为热蓄下焦，灼伤阴络所致。急性发作者以湿热、热毒居多，治疗应在辨证论治基础上加用清利之品。如白花蛇舌草、小蓟、石苇、白茅根等。其中白茅根具有凉血止血，清热解毒之功效，《本经》认为其具有“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便”之功效，既可以补虚，又可以清热，利小便，除瘀血而止血。石苇药性苦甘凉，具有利水通淋作用，对淋痛、尿血有效，为尿血对症治疗要药。白花蛇舌草、小蓟清热凉血止血。后期出血多由气虚不摄或阴虚火旺，气虚可致推动无力瘀血形成，阴虚火旺可以造成血液凝滞，即久病成瘀，对于反复紫癜需在辨证基础上治以补气行血或滋阴凉血活血，通常气虚者多用活血止血药物如蒲黄炭、血余炭、三七粉等止血不留瘀且无寒凉之弊的药物，对于阴虚火旺者可与赤芍、丹皮等凉血活血药物。

2、蛋白尿过敏性紫癜肾型常见症状除尿血外，尚可见尿蛋白持续难消，如尿中含有大量蛋白可致尿中有泡沫、尿液浑浊，故可以“尿浊”表述。其病因病机多因本虚标实，以本虚为主。本虚为肾气亏虚，肾气不固，不能藏精，精气宜藏不宜泄，肾为封藏之本,受五脏六腑之精气而藏之；脾主统摄升清，精微物质的生成输布、吸收、转化都与脾肾两脏密切相关；若肾藏失职，或脾虚不能运化水谷精微，不能上输于肺而布运全身，及与湿毒混杂，从小便而泄，精微外泄故致尿浊；标实为热毒、瘀血、湿浊等。故应标本兼治，在补肾固摄的基础上，兼顾解毒化瘀祛湿。临床常应用大剂量黄芪大补中气而健脾以固肾气，同时给以补肾药物如旱莲草、女贞子、菟丝子、山萸肉等以脾肾双补，并加以固摄药物如海螵蛸、桑螵蛸等。少佐白花蛇舌草清热解毒，益母草活血止血，玉米须利水渗湿消肿，共同消除蛋白尿。

3、重用黄芪黄芪作为传统中药在我国应用已有几千年的历史，《神农本草经》中就将其列为上品。黄芪味甘，微温，归脾肺经，功效能补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿。黄芪作为中药补气药中的代表药物，具有补而不腻的特点，可单味使用，也可与其他药物配伍应用。体内、外试验均证实，黄芪能显著纠正过敏性紫癜病人Th1/Th2亚群失衡[3]，并且能够明显改善IgA肾病模型大鼠Th1/Th2亚群失衡，同时使肾组织Th2型细胞因子(TGF-B1、IL-5)表达面积明显减少[4]。黄芪注射液作为黄芪的提取物，近年来广泛应用于治疗以蛋白尿为主要表现的紫癜性肾炎。我们在临床实践中总结发现，应用大剂量黄芪治疗以蛋白尿为主要表现的紫癜性肾炎疗效显著，未见任何毒副作用，为治疗难治性紫癜肾开辟一条新思路[5]。

医案：

患者王某某，男，64岁，汉族，河北省廊坊市人，主因间断皮肤紫癜伴血尿、蛋白尿5个月于2013年2月25日8:00门诊就诊。患者5月前感冒后出现双下肢及臀部皮肤对称性紫斑，色暗紫，大小不一，高出皮肤，无瘙痒，患者无其他不适，故未予诊治。一月后患者出现腹痛、黑便，就诊于廊坊市某医院，并住院治疗，查尿常规可见蛋白尿、血尿（具体不详），诊断为“1、过敏性紫癜2、紫癜肾炎”，予强的松（具体用量不详）治疗，3个月后患者病情好转，但尿中仍有隐血及蛋白，患者出院。出院后患者曾间断口服强的松、雷公藤多甙及中药治疗，效果均不显著。患者为进一步诊治，遂就诊。既往高血压病史20余年，最高达180/110mmHg，服用硝苯地平缓释片 20mg qd，血压控制尚可。

一诊：患者面色恍白，乏力，手足心潮热，口干，无口苦，自汗，皮肤未见瘀斑瘀点，双下肢无水肿，无腹痛，无关节肿痛，无头痛、头晕，无盗汗，偶可闻及咳嗽，无痰。纳可，大便可，小便无肉眼血尿，色黄，未见泡沫。舌质淡暗，苔薄黄少津，脉沉滑无力。

相关检查:

外周血象：WBC 7.68×109/L RBC：4.42×1012/L HGB 138g/L PLT 169×109/L。

尿常规：隐血：3+；蛋白质：2+。

心电图：窦性心率，心电图正常范围。

腹部B超：胆囊多发结石，右肾结石，余未见显著异常。

中医诊断：紫癜风脾肾两虚

西医诊断：1、过敏性紫癜（混合型）

2、高血压病3级（极高危）

辩证分析：患者老年男性，年老体弱，正气虚损，外邪侵入后，酿成热毒，热迫血行，外溢肌肤而发紫癜；病程日久，热毒灼伤津液，阴津耗伤而成阴虚火旺，加之应用激素等治疗，使阴虚火旺更甚，损伤脾肾之气。肾为人体先天之本，水火之宅，藏元阴、元阳，主封藏。外邪伤肾，热毒内侵，病程日久，肾阴阳受损，肾失封藏，肾精失固，精微泄下而见蛋白尿，精血失固，流失日久，则肾阴亏虚，肾中元阴不足，可致虚火炽盛，热伤血脉，尿血缠绵不愈；阴虚火旺则口干、手足心潮热；脾为人体后天之本，气血生化之源，主升清固摄，助肾封藏，脾气虚则乏力，失于升清、固摄，则精微从小便泻去。纵观舌脉症，舌质淡暗，苔薄黄少津，脉沉滑无力，证属脾肾两虚型。

治则：滋阴补肾凉血止血益气健脾摄精

处方：自拟滋阴补肾，凉血止血，益气健脾摄精之中药加减

黄芪30g 破故纸15g 肉苁蓉15g 熟地黄15g

女贞子15g 旱莲草15g 枸杞子10g 菟丝子15g

杜仲炭15g 侧柏炭15g 荆芥炭15g 仙鹤草25g

金樱子10g 芡实10g 五味子15g 金钱草20g

甘草10 g

十四付，水煎服，日一剂。

方中重用黄芪，张景岳云：“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理，治劳伤，……”，故取其益气健脾，助肾固摄之功；配伍熟地黄、破故纸、肉苁蓉，李杲云：“熟地黄，治手足心热及心热，能益肾水而治血，……”《本经逢原》曰：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气”。《本草经疏》云：“补骨脂，能暖水脏；阴中生阳，壮火益土之要药也”。肉苁蓉可治疗肝肾不足，三药合用，以滋阴补肾，体现滋肾为本；女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子滋肾阴，清虚热；杜仲炭、侧柏炭、荆芥炭均炒炭，取其清热凉血之功，既可避免寒凉凝血之弊，又加强了止血的功效，同时加用仙鹤草以凉血止血；金樱子、芡实、五味子健脾摄精；萆薢、金钱草清下焦湿热。诸药合用，共奏滋阴补肾，凉血止血，益气健脾摄精之功。

2013年03月11日二诊：患者诉口干明显减轻，仍稍乏力，手足心潮热、自汗均较前好转，皮肤未见瘀斑瘀点，双下肢无水肿，无腹痛，无关节肿痛，无头痛、头晕，无盗汗，无咳嗽，无痰。纳可，大便可，小便仍色黄，未见泡沫。舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉滑，较前有力。