ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议(上篇)

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译者按

基于专家共识于2015 年发表的国际血液学标准化委员会( ICSH) 外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议，对外周血细胞形态特征的命名和分级提出了规范化的建议，具有广泛认同性和权威性。我们在《临床检验杂志，2016年34卷4期》发表了该文，在这里提供整合了配套图集的中文全文。

文中有些名称中文译名未有共识，与国内的文献会有些不同。我们的原则是同义名以英文为基础，按字意翻译为主。比如编码细胞(codocyte)似乎与形态没什么相关性，推测可能是电报发报时的同心圆形的像形化“ ”形态。若译为“帽状红细胞”，不够准确，而适合的另一同义名Mexican hat cells（“墨西哥帽细胞”）则未在文中出现。

一、摘要

指南提供了如何可靠并一致地报告手工显微镜检查的异常红细胞、白细胞和血小板的信息。提供了异常细胞的分级、命名以及细胞的简要描述。全世界所有国家使用一致的血细胞报告是很重要的。国际形态学专家小组决定使用这些指南作为共识。对于某些红细胞异常，血液自动分析仪产生的参数比用显微镜或自动图像分析仪分级更准确、更客观，而检验者可能喜欢用手工镜检进一步探究这些异常。该指南还提供了一些细胞的图例。

二、引言

血液分析仪出现细胞质量异常标识和（或）数量异常。可能提示需要检查外周血片和（或）手工分类。检查一张制作和染色优良的血片加上全血细胞计数信息，以及阅片者的能力与技能加上质量和（或）数量信息，是诊断检查的重要组成部分。以多种方式报告异常形态学所见： 简单描述； 使用术语，如“存在或无”； 半定量测定：轻度（+），中度（++），显著（+++）； 异常形态的百分比：正常（<5％），轻度（5％～25％），中度（25％～50％），显著（> 50％）——某些形态异常（如裂细胞）相对于其他（如低色素性）异常即使低百分比的出现也有较大意义，在分级标准中也有所反映。

在世界范围内，血片评诂和报告实践时，以及在文献和一些不同国家地区的地方出版物中，建议的形态学术语都有明显差异，包括美国病理学家学会、英国国家外部质量评估机构、日本实验血液学学会和澳大利亚皇家病理医师协会质量评估体系等。

虽然，目前还没有证据表明某个报告系统优于其他系统，但明显有必要建立一个血片异常分级和血片报告的全球共识指南，作为良好实验室和临床实践的一部分，并被实验室认证机构使用。ICSH外周血细胞形态特征命名和分级标准化建议的目的是提供一个红细胞、白细胞和血小板异常的命名和分级的指南。

三、材料和方法

一个来自欧洲、美洲、大洋洲和亚洲的血液形态学病理学家、血液学家和科学家的国际工作组参与了常规用于各自实验室血液形态学和分级的调查。调查结果在美国新奥尔良（2011年5月）经一天的会议讨论。

该预备会议形成了红细胞、白细胞和血小板命名的共识（包括这些细胞和形态异常的简短描述建议），并建议制定这些细胞类型的分级系统。其中一个重要的建议是鼓励使用血液分析参数对一些细胞形态进行分级，可比利用光学显微镜观察有更好的准确度和精密度，例如红细胞异常中mean cell volume（MCV）对小红细胞和大红细胞的分级，mean cellhaemoglobin（MCH）对低色素性和高色素性异常的分级。不过，重要的是在实验室建立全血细胞计数出现提示必须调查的病理性异常结果时查看外周血涂片的制度。

实验室若无先进的可形成形态学分级的血液分析仪时需要建立自己规则，以确定进行外周血涂片形态学检查的条件。

起草委员会收集所有可用资料并经过详尽的审查和文献分析，初步草案经各成员之间传阅，最终草案由委员会一致同意。工作组通过互联网网络会议交流。此外，于2013年10月和2014年5月ICSH大会期间对指南草稿进行了讨论并最终确定。除了文件，还提供英国曼彻斯特城市大学的形态学图片网页数据库链接IP地址，而ICSH.org提供文件中所含的部分细胞类型和形态异常的参考图片。这些图片也可以在此指南网络版附件中下载。在曼彻斯特组织的一次特别会议上选择了这些图片。

该指南不涉及标准化的血片制备、染色和检查或者血细胞形态学详细描述的建议。关于这些方面，笔者建议参考现有的ISLH/ICSH指南和标准的形态学教科书。该指南也不涉及分类和诊断血液系统恶性肿瘤或其他疾病的诊断标准。

在新奥尔良首次会议时，委员也承认不同的地区之间在命名和实践上意见有一些分歧。此文件反映了与会委员在命名和等级上的共识，并欲作为指南。委员来自不同规模和执业范围的实验室，服务于不同的人群和患者类型。一种报告系统可能不适合所有实验室，在各实验室报告方式上应该有一定程度的灵活性。这可能在一定程度上受到不同实验室信息系统和使用的中间软件的限制。

形态学特征分级

形态学分级应能为临床医生提供关于外周血任何异常状态的有用信息。这意味着，实验室有责任提供信息，以协助鉴别诊断，不是提供没有临床意义的数据。因此，形态学分级表包括两层分级系统，为2+（中等）和3+（较多）。1+（少许/罕见）仅对裂红细胞有效，即使见到少量也有临床意义。每个实验室和实验室系统应该有制度来确保贯彻分级标准的应用（表1）。

表1 形态学分级表

细胞名称

分级系统

少许/1+

中等/2+

较多/3+

红细胞

红细胞大小不均

不适用

11%～20%

>20%

大红细胞

不适用

11%～20%

>20%

卵圆形大红细胞

不适用

2%～5%

>5%

小红细胞

不适用

11%～20%

>20%

低色性红细胞

不适用

11%～20%

>20%

多色性红细胞

不适用

5%～20%

>20%

棘红细胞

不适用

5%～20%

>20%

咬痕细胞

不适用

1%～2%

>2%

水泡细胞

不适用

1%～2%

>2%

刺红细胞

不适用

5%～20%

>20%

椭圆形红细胞

不适用

5%～20%

>20%

不规则收缩细胞

不适用

1%～2%

>2%

卵圆形红细胞

不适用

5%～20%

>20%

裂红细胞

<1%

1%～2%

>2%

镰状细胞

不适用

1%～2%

>2%

球形红细胞

不适用

5%～20%

>20%

口形红细胞

不适用

5%～20%

>20%

靶形红细胞

不适用

5%～20%

>20%

泪滴状细胞

不适用

5%～20%

>20%

嗜碱性点彩

不适用

5%～20%

>20%

Howell-Jolly小体

不适用

2%～3%

>3%

Pappenheimer小体

不适用

2%～3%

>3%

白细胞

杜勒小体

不适用

2%～4%

>4%

空泡（中性粒细胞）

不适用

4%～8%

>8%

颗粒过少（中性粒细胞）

不适用

4%～8%

>8%

颗粒过多（中性粒细胞）

不适用

4%～8%

>8%

血小板

巨形血小板

不适用

11%～20%

>20%

红细胞

外周血（peripheral blood，PB）血细胞计数仪计数，在吸样不到一分钟内提供准确且精确的RBC计数和红细胞指数，包括RBC群的分布、大小和血红蛋白含量等信息。这些参数一个或多个异常仪器就会有标识提示，应该用光学显微镜确认。在染色后的血片上，正常红细胞是平均7.5 m直径且圆形或略呈椭圆形，中央苍白区约占细胞的1/3。显微镜观察血片上红细胞并识别大小、形状、染色和内含物等异常，仍是识别在诊断中有用的形态学异常的基本方法。根据Rümke表的分布，至少评估1000个红细胞，以提供具有特定形态异常细胞的精确比例。

作为一种通用性建议，ICSH建议对于那些RBC异常仅提供定性报告；不过，裂红细胞计数可能对于血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）和溶血性尿毒综合征（haemolytic uraemic syndrome，HUS）的诊断和随访具有临床价值。常用的红细胞命名有许多不同的同义名，推荐的名称和常见红细胞同义名见表2。

表2 常见的红细胞同义名

推荐名称

同义名

常见的临床相关情况

棘红细胞(Acanthocyte)

棘状细胞(acanthoid cell), 星形细胞(astrocyte),毛刺细胞(burr cell),刺细胞(prickle cell),固缩红细胞(pyknocyte),星细胞(star cell),马刺细胞(spur cell),棘刺细胞(thorn cell)

肝病，维生素E缺乏，切脾后，无 脂蛋白血症，McLeod RBC表型

嗜碱点彩(Basophilic stippling)

点彩嗜碱红细胞增多(punctate basophilia)

铅中毒，血红蛋白病，地中海贫血，异常血红素合成

咬痕细胞(Bite cell)

有角细胞(keratocytes)

G6PD缺乏症

水泡细胞(Blister cell)

水坑细胞(puddle cell), 偏心细胞(eccentrocyte)

氧化溶血，G6PD缺乏症

锯齿状红细胞(Echinocyte)

浆果细胞(berry cell),毛刺细胞(burr cell),锯齿状细胞(crenated cell), 桑葚细胞(mulberry cell),异形红细胞(poikilocyte), 固缩红细胞(pyknocyte),针状细胞(spiculated cell),马刺细胞(spur cell), 人造卫星细胞(sputnik cell), 星细胞(star cell)

肝肾疾病，丙酮酸激酶缺乏症，人为造成

椭圆形红细胞(Elliptocyte)

杆状细胞(bacillary cell),雪茄或杆状细胞(cigar or rod shaped cell),卵圆形红细胞(ovalocyte), 铅笔状细胞(pencil cell)

遗传性椭圆形红细胞增多症，缺铁

豪-乔小体(Howell-Jolly body)

脾功能减退，切脾后，溶血性贫血，巨幼细胞性贫血

低色素性红细胞(Hypochromic cell)

环形细胞(anulocyte),环形(pessary form,ring form)

缺铁，地中海贫血

不规则收缩细胞(Irregularly contracted cell)

G6PD缺乏症，血红蛋白病

大红细胞(Macrocyte)

大正色红细胞(macronormocyte),巨红细胞(megalocyte)

B12/叶酸缺乏症，肝病，MDS

小红细胞(Microcyte)

小正色红细胞(micronormocyte)

缺铁，地中海贫血

卵圆形红细胞(Ovalocyte)

杆状细胞(bacillary cell), 雪茄形细胞(cigar or rod shaped cell), 椭圆形红细胞(elliptocyte)

遗传性椭圆形红细胞增多症，缺铁

帕彭海默氏小体(Pappenheimer body)

铁粒幼细胞性贫血，血红蛋白病,脾功能减退

异形红细胞(Poikilocyte)

毛刺细胞(burr cell), 不规则形细胞(irregular shaped cell),不规则收缩细胞(irregularly contracted cell),固缩红细胞(pyknocyte),马刺细胞(spur cell)

多色性红细胞(Polychromatic cell)

嗜多色性红细胞(polychromatophilic cell)

溶血性贫血，补血剂治疗

红细胞(RBC)

红细胞（erythrocyte）,正常红细胞(normocyte),盘状红细胞(discocyte)

裂红细胞(Schistocyte)

毛刺细胞(burr cell),盔形红细胞(helmet cell),有角细胞(horn cell),角裂细胞(keratoschistocyte),螯状细胞(pincer cell),异形红细胞(poikilocyte), 刺细胞(prickle cell),红细胞碎片( red cell fragment),裂红细胞(schizocyte),棘刺细胞(thorn cell),三角形红细胞(triangular cell)

微血管病溶血性贫血，TTP，HUS，DIC，肾病

镰状细胞 (Sickle cell)

镰形红细胞(drepanocyte),冬青叶状红细胞(holly leaf cell)

镰状细胞贫血及其他镰状细胞病

球形红细胞(Spherocyte)

球形细胞(spherical cell)

遗传性球形红细胞增多症，ABO以及温抗体型AIHA，产气荚膜梭菌败血症，烧伤

口形红细胞(Stomatocyte)

杯状细胞(cup cell),连接细胞(knizocyte),裂缝细胞(slit cell)

酒精性肝病，遗传性口形红细胞增多症

靶形红细胞(Target cell)

编码细胞(codocyte),薄红细胞(leptocyte)

肝病，血红蛋白病，地中海贫血

泪滴形红细胞(Teardrop cell)

泪滴形红细胞(dacrocyte),梨形红细胞(pear-shaped cell)

骨髓纤维化

（译者注：少见词根及中文意思：acantho-棘,astro-星,pykno-固缩,kerato-角,eccentro-偏心,echino-有刺的,poikilo-不规则,pykno-致密,anulo-环, schisto-裂,drepano-镰,codo-编码,knizo-连接,lepto-薄,dacro-泪）

血片上红细胞不规则分布

红细胞凝集

凝集是红细胞不规则聚集成葡萄状集簇，通常提示存在冷反应性抗红细胞抗体。血液分析仪结果可使MCV假性增高，红细胞计数假性减少，并导致MCH和MCHC结果错误。建议见到时报告可见红细胞凝集。

红细胞缗钱状形成

红细胞缗钱状形成（红细胞堆积起来像一堆硬币）通常见于血浆蛋白浓度高时。建议见到时报告可见红细胞缗钱状形成。

红细胞大小和（或）染色异常

红细胞大小不均

红细胞大小不均是红细胞大小变异度增加。为非特异性改变，并反映为血液分析仪红细胞分布宽度（RDW）的增加。建议使用RDW作为红细胞大小变异度的度量并报告。不过，如果RDW不可用时，红细胞大小不均可进行分级。

双相红细胞

双相红细胞是存在两个截然不同的红细胞群，血液分析仪红细胞直方图可清楚地看出并伴有RDW的相应增加。该术语最常用于小细胞低色性红细胞群与另一群正色性的红细胞（可以是正常红细胞或大红细胞），但也可以同时存在大细胞和正常红细胞群。建议报告可见双相红细胞并描述这两个群。

低色素性红细胞

低色素性红细胞是红细胞染色变浅，中央苍白区增加，大于红细胞直径的1/3。MCH偏低，严重者MCHC也下降。引起低色素性红细胞的临床情况通常也有小细胞改变。低色素性也可见于血红蛋白浓度和体积正常，但较正常红细胞薄的红细胞。建议血液分析仪生成的MCH衡量低色素性而不以镜检分级，但表中也列出了低色素性红细胞的分级标准以便于一些喜欢通过直接目视检查来分级低色素性红细胞的实验室使用。

大红细胞

大红细胞是指直径>8.5 m的红细胞（MCV>100fL）。MCV增高MCH正常，但MCV显著增高时MCH可增高。可呈圆形或椭圆形，具有诊断意义。值得注意的是早产儿和新生儿红细胞生理上比成人更大。网织红细胞增多也可导致MCV增高。

建议用较准确的血液分析仪生成的MCV衡量红细胞的大小（大红细胞程度）而不以镜检分级，但表中也列出了大红细胞的分级标准以便于无先进的血液分析仪的实验室使用。RDW异常或红细胞直方图提示存在大红细胞，即使MCV正常也可能提示需涂片镜检，并用目测检查分级大红细胞。若椭圆形大红细胞存在时，则建议用此分级。

小红细胞

小红细胞是直径<7 m（MCV<80fL）的红细胞。血红蛋白含量同时也可降低（低色素）。还应指出的是，中等数量的靶红细胞由于表面积与体积比增加可使MCV假性降低。

如前所述，新生儿的红细胞比成人的大，但健康儿童的红细胞生理上较成人的小，所以解释红细胞大小时要考虑到受检者年龄情况。

建议用较准确的血液分析仪生成的MCV衡量红细胞的大小（小红细胞程度）而不以镜检分级，但表中也列出了小红细胞的分级标准以便于无先进的血液分析仪的实验室使用。RDW异常或红细胞直方图提示存在小红细胞，即使MCV正常也可能提示需涂片镜检，并用目测检查分级小红细胞。

多色性红细胞

多色性红细胞是指不成熟红细胞因残留核糖体RNA呈现粉红色、蓝灰色外观。其比正常成熟红细胞要大。建议分级多色性红细胞，并在必要时进行网织红细胞计数。

红细胞形态异常

棘形红细胞（马刺细胞，见图1）

棘形红细胞为圆形、高色素性红细胞，有2-20个不同长度、厚度和形状的不规则间隔的突起或针刺。有些顶端呈球杆状，而不是针尖状。建议分级棘红细胞增多。

图 1 棘红细胞

无 脂蛋白血症——典型的高色素性细胞伴长度、厚度和形状不等的突出。图片由J. Burthem, M.Brereton提供

咬痕细胞（见图2）

咬痕细胞是由于脾脏去除海因小体引起的，一种具有外围单个或多个弧形缺失（被咬掉）的红细胞，为氧化剂溶血的一个特征。微血管病性溶血性贫血和机械损伤红细胞可能产生形态学上相同细胞（有角细胞），这是由于外周假性空泡破裂后红细胞膜融合而形成的。建议分级咬痕细胞。

图 2 咬痕细胞

3个咬痕细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供

水泡细胞（见图3）

水泡细胞是红细胞中血红蛋白回缩到细胞的半边形成致密胞质，细胞其余部分则仅剩空的胞膜。建议分级水泡细胞。

图3水泡细胞

G6PD缺乏症（药物诱导的溶血） -常见水泡细胞伴破坏的细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供

锯齿状红细胞（毛刺细胞，见图4）

毛刺状红细胞是失去了圆盘形状，并覆盖着10~30个相当规则的短而钝或尖的突出的红细胞。建议分级毛刺状红细胞。

图4 锯齿状红细胞

肾功能衰竭-伴均匀分布、短、钝的突出的细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供

椭圆形和卵圆形红细胞（见图5）

椭圆形红细胞是椭圆形状的红细胞（长轴大于短轴两倍以上），而卵圆形红细胞则为卵圆形（长轴小于短轴的两倍）。建议分级椭圆形和卵圆形红细胞。

图 5: 卵形红细胞和椭圆红细胞

遗传性椭圆形红细胞增多症。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

不规则收缩红细胞（见图6）。

不规则收缩红细胞是较小、较致密的红细胞，缺乏中央苍白区，但不是规则的球形红细胞。建议分级不规则收缩红细胞。

图 6: 不规则收缩细胞

不稳定血红蛋白。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

异形红细胞

异形红细胞是异常形态的红细胞。异形红细胞增多是一种非特异性的异常，但特定形态的异形红细胞可与特定疾病相关，例如椭圆形红细胞与遗传性椭圆形红细胞增多症。建议报告异常的特定细胞形态，而不是使用异形红细胞增多。

裂红细胞（见图7）

裂红细胞是由循环中外在机械损伤所产生的红血细胞碎片，是微血管病性溶血性贫血（microangiopathic haemolytic anaemia，MAHA）的诊断性特征。裂红细胞总是比完整红细胞要小，且碎片形态可有尖角和直边、小新月形、盔形或有角细胞等形态。小球形红细胞也可能是MAHA的一个特征。建议分级裂红细胞。当诊断和随访以裂红细胞为主要特征的MAHA时（±多色性红细胞，有核红细胞，血小板减少），裂红细胞计数可能具有价值。

图 7: 裂红细胞

血栓性血小板减少性紫癜 不同程度的碎裂红细胞伴多色性细胞和其他受损细胞。血片中无血小板。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

镰状细胞（见图8）

镰状细胞是由于HbS聚合而成为顶端较尖的月牙形或镰刀形的红细胞。建议分级镰状细胞。建议筛查镰状细胞或血红蛋白病筛查。

图 8: 镰状细胞

镰状细胞病 - 典型形态加上显著多色性、靶细胞和球形红细胞等其他特征。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

球形红细胞（见图9）

球形红细胞是直径小（<6.5 m）且较厚的球形的红细胞，MCV正常或减小并缺乏中央苍白区。由于红细胞的细胞骨架和膜异常，免疫性和微血管病性溶血以及红细胞膜直接破坏引起。建议分级球形红细胞。

图 9: 球形红细胞：自身免疫性溶血性贫血 - 典型的圆形、增厚的红细胞。图片由 J. Burthem, M.Brereton 提供。

口形红细胞（见图10）

口形红细胞是在染色的血片中表现为裂口样中央苍白区的单凹或杯形红细胞。在东南亚卵圆形红细胞增多症患者中，一个口形红细胞可以有2个裂口，可呈纵向、横向、V形或Y形。建议分级口形红细胞。

图 10: 口形红细胞

遗传性口形红细胞增多症。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

靶形红细胞（见图11）。

靶形红细胞是一种表面积与体积比增加的较薄细胞，在中央苍白区的中心出现染色增加的区域。建议分级靶形红细胞。

图 11: 靶形红细胞

血红蛋白C病 -靶形红细胞伴有不规则收缩细胞。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

泪滴形红细胞（见图12）

泪滴形红细胞是梨形或泪滴形的红细胞。建议分级泪滴形红细胞。

图 12: 泪滴形红细胞

骨髓纤维化。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

红细胞中的内含物

嗜碱性点彩（见图13）

嗜碱性点彩是由于核糖体异常聚集所致的，均匀分布在整个红细胞上的，细小、中等或较粗的蓝色颗粒。建议分级嗜碱性点彩。

图 13: 嗜碱性点彩

骨髓纤维化 - 2个点彩红细胞，1个泪滴形红细胞。图片由J. Burthem, M. Brereton提供。

Howell-Jolly小体（见图14）

Howell-Jolly小体通常是单个较小（1 m）致密浑圆的嗜碱性内含物，为核（DNA）碎片。建议分级Howell-Jolly小体。

图 14: 豪 - 乔小体

镰状细胞病的脾自切除（梗塞）患者。图片由J. Burthem, M.Brereton提供。

细胞内血红蛋白结晶

血红蛋白结晶聚合物可见于HBC和HBSC病。这些结晶染色致密，大小不一，边直头尖。建议见到时报告可见细胞内血红蛋白结晶。

红细胞内微生物

细菌、真菌、原虫或寄生虫感染患者可见红细胞外或红细胞内的微生物。建议见到时报告。

疟原虫应进行鉴定种类并报告。对于疟疾患者，在临床管理和监测治疗反应中，判定疟原虫密度是有用的，尤其是恶性疟原虫和诺氏疟原虫。

Pappenheimer小体（见图15）

Pappenheimer小体是红细胞内铁蛋白的聚集体，血片经Romanowsky染色后可见多个大小、形态和分布不一的嗜碱性内含物，通常在有限的胞质区域。铁染色（普鲁士蓝反应）阳性。建议分级Pappenheimer小体。

图 15: 帕彭海默氏小体

铁粒幼细胞贫血- 红细胞在有限胞质区内含有大小和形状不一的小的嗜碱性内含物。图片由G. Rozenberg提供，选自: Microscopichaematology: a practical guide for the laboratory 3e (c) 2011, Sydney, ElsevierAustralia。

有核红细胞（NRBC，见图16）

NRBC是一种红细胞前体，用于描述外周循环中的幼红细胞。NRBC存在时，建议报告NRBC绝对计数以校正WBC，或者报告每计数100个白细胞时NRBC的数目。

图 16: 有核红细胞

骨髓纤维化 循环中 1个典型的晚期有核红细胞。图片由J. Burthem, M. Brereton提供。

来源：血液病整合诊断

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