血脂检验报告参考值应根据心血管疾病危险分级

作者 | 彭文锋

单位 | 上海卓尔荟门诊部

临床工作中，不同医院检验科室或第三方检验机构，血脂检验报告单设置的参考值存在很大差异，缺乏统一标准，给临床医生及患者带来很大困扰。对于不同心血管疾病风险的人群，单一笼统的参考值会误导患者以及非相关专科医生低估血脂异常的严重性，影响临床用药的启动及患者服药的依丛性，有必要进行统一的标准化制定，以利于提醒医务人员及时启动药物干预等措施，推动心血管疾病防治工作的开展，降低心血管疾病的发病率与病死率。

临床上，血脂检测项目以血脂4项为常用，同时也有血脂6项，7项等不同组合模式，本文以指南推荐的检测项目为参考，结合国内外指南，以成人心血管疾病危险分层为模板，如下表所示：

对于具体检测值，还需要进一步进行解释，可以以注释的形式进行标注在检测报告下方，以提醒临床医生与患者。

注释范例：

注释1：总胆固醇>7.2mmol/L或/且LDL-C>=4.9mmol/L或/且ApoB>=1.56g/L，为原发性重度高胆固醇血症，属于心血管疾病高危人群，请立即心内科就诊治疗，目标LDL-C<1.8-2.6mmol/L，ApoB<0.8-1.0g/L，同时建议一级亲属接受包含脂蛋白(a)的血脂检测，评估心血管疾病风险。

注释2：心血管疾病低-中危人群参考值（冠脉轻度钙化等人群）：

LDL-C<2.6mmol/L（且较基线水平下降30%以上），Non-HDL-C<3.4mmol/L，ApoB<1.0g/L，TG<1.7mmol/L

2.6mmol/L≤LDL-C<4.1mmol/L，请咨询心内科，评估心血管疾病风险。

4.1mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L，或/且1.3g/L≤ApoB<1.56g/L，为原发性高胆固醇血症，请咨询心内科，评估心血管疾病风险，极可能需启动降胆固醇治疗。

注释3：心血管疾病高危人群参考值(冠脉中度钙化人群；≥40岁以上糖尿患者群；冠状动脉粥样硬化合并轻度狭窄人群；血压≥180/110mmHg；慢性肾脏疾病3-4期人群等)：

LDL-C<1.8mmol/L（且较基线水平下降50%以上），Non-HDL-C<2.6mmol/L，ApoB<0.8g/L，TG<1.7mmol/L

注释4：心血管疾病极高危人群参考值(冠脉重度钙化人群；冠状动脉粥样硬化合并中重度狭窄人群；发生过心肌梗塞，脑梗塞，短暂性脑缺血发作人群；糖尿病合并靶器官损害人群等)：

LDL-C<1.4mmol/L（且较基线水平下降50%以上），Non-HDL-C<2.2mmol/L，ApoB<0.65g/L，TG<1.5mmol/L

注释5：脂蛋白(a) ≥300mg/L或75nmol/L，心内科就诊，评估心血管疾病风险。

脂蛋白(a) ≥1800mg/L或430nmol/L，心血管疾病风险等同于杂合子家族性高胆固醇血症，立即心内科就诊治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇<1.8-2.6mmol/L，脂蛋白(a)与遗传直接相关，一二级亲属应完善包含脂蛋白(a)的血脂检测，评估心血管疾病风险。

注释6：1.7mmol/L≤甘油三酯<5.7mmol/L，请咨询心内科或内分泌科医生，评估心血管代谢疾病风险，如合并糖尿病，应优化血糖管理。

甘油三酯≥5.7mmol/L，有并发急性胰腺炎风险，请咨询心内科或内分泌科医生，评估心血管代谢疾病风险，如合并糖尿病，应积极控制血糖。

临床病例举例

01

病例1

女性，25岁，血压110/60mmHg，BMI 23.6kg/m2，未婚未育，常规体检。后期沟通，诉母亲胆固醇高值，用药中。

根据注释1(总胆固醇>7.2mmol/L或/且LDL-C≥4.9mmol/L)，为原发性重度高胆固醇血症患者，不排除杂合子家族性高胆固醇血症可能，进一步明确可完善基因检测，未来发生心血管疾病风险高危，应立即心内科就诊治疗，终生用药，目标低密度脂蛋白胆固醇<1.8-2.6mmol/L。同时应提醒患者通知一级家属父母兄弟姐妹进行包含脂蛋白(a)的血脂检测，评估心血管疾病风险。未来如果生育，子女也应在5岁左右进行血脂筛查。

某种意义上讲，总胆固醇≥7.2mmol/L或/且LDL-C≥4.9mmol/L，也属于一种危急值，当然此种危急值短期内不会产生严重后果，但以年计，未来发生心梗脑梗的风险高危，尤其男性人群，男性对低密度脂蛋白胆固醇的毒性更加敏感，临床工作中往往发现此类高胆固醇人群多年指标升高，但未进行积极的药物干预，就诊时往往已经存在明显的脑动脉及冠状动脉斑块形成。原发性重度高胆固醇血症人群，遗传因素为主要原因，饮食运动影响较小，需要积极药物干预，单纯通过饮食运动效果有限，不能降至目标值。

02

病例2

女性，48岁，血压90/60mmHg，BMI 19kg/m2，常规体检，自诉既往胆固醇高值，未用药，母亲高胆固醇血症，用药中。

胸部CT平扫提示左前降支少量钙化斑块，管腔轻中度狭窄可能：

本例体型偏瘦，LDL-C与胖瘦并无明显相关性，本例为原发性重度高胆固醇血症，合并冠脉钙化，参考注释1、3（总胆固醇>7.2mmol/L或/且LDL-C≥4.9mmol/L+冠状动脉粥样硬化合并轻度狭窄人群），归类为心梗极高危人群，予瑞舒伐他汀10mg/天+依折麦布10mg/天口服，1月后复查低密度脂蛋白胆固醇1.64mmol/L（较基线下降69%）>1.4mmol/L，载脂蛋白B 0.6g/L <0.65g/L，基本达标。

03

病例3

女性，75岁，血压130/80mmHg，BMI 22kg/m2，社会功能良好，2型糖尿病病史10余年，平时口服二甲双胍，阿卡波糖及早晚餐前使用预混胰岛素降血糖治疗，血糖控制达标，但从未口服他汀！

体检胸部CT平扫提示主动脉及冠状动脉明显钙化，建议完善冠脉CTA检查。

冠脉CTA报告：

1.心电门控冠状动脉平扫∶左冠状动脉见散在钙化，钙化积分376>300分（重度钙化）；右冠状动脉各节段均未见钙化.

2.心电门控冠状动脉增强扫描∶冠状动脉呈左优势型。左主干管壁可见钙化斑块，管腔轻微狭窄约5%。

左前降支近段管壁可见钙化斑块，管腔中度狭窄约55%-60%；中远段未见斑块及明显狭窄。左回旋支中远段管壁可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约30%；近段未见斑块及明显狭窄。

中间支管壁可见混合斑块，管腔中度狭窄约60%。右冠状动脉未见斑块及明显狭窄。

参考注释3、4（≥40岁以上糖尿患者群+冠脉重度钙化人群+冠状动脉粥样硬化合并中重度狭窄人群），糖尿患者群合并重度斑块负荷，冠脉多支轻中度狭窄，为心血管疾病极高危人群，予联合药物降胆固醇处理，同时阿司匹林抗血小板治疗，目标LDL-C<1.4mmol/L。本例患者糖尿病病史10余年，但一直未口服他汀，如果血脂检验报告上标注糖尿患者群低密度脂蛋白胆固醇参考值，有可能在冠脉严重钙化狭窄病变前接受降他汀降胆固醇治疗。

04

病例4

男性，48岁，平时饮食习惯无特殊，运动少，不吸烟，身高175cm，体重80kg，BMI 26kg/m2，血压110/70mmHg，腰围90cm。

参考注释2、5，4.1mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L，或/且1.3g/L≤ApoB<1.56g/L，脂蛋白(a) ≥75nmol/L，应评估心血管疾病风险，患者胸部CT平扫提示冠脉重度钙化，予完善冠脉CTA检查。

冠脉CTA报告：

1.冠状动脉钙化总积分：1673.5，重度斑块负荷。

2.冠状动脉右优势型。

3.冠状动脉CAD-RADS 3级，建议无创冠脉FFR（冠状动脉血流储备分数）评估。

a.冠状动脉左主干管壁少许软斑块，管腔轻度狭窄（狭窄程度约20%-25%)。

b.冠状动脉左前降支近段管壁多发钙化斑块及少许软斑块，管腔轻中度狭窄（狭窄程度约45%-55%）。

c.冠状动脉左回旋支起始段管壁点片状钙化斑块，管腔轻度狭窄（狭窄程度约40%-45%）；钝缘支近段管壁见钙化斑块及软斑块，管腔轻度狭窄（狭窄程度约35%-40%）。

d.右冠状动脉近中段管壁多发钙化斑块，全程管壁散在软斑块，管腔中度以上狭窄（狭窄程度约50%-65%）。

根据CTA报告，参考注释4(冠脉重度钙化人群+冠状动脉粥样硬化合并中重度狭窄人群)，为心梗极高危人群，予瑞舒伐他汀20mg/天+依折麦布10mg/天+依若尤单抗（瑞百安）140mg/2周皮下注射，复查低密度脂蛋白胆固醇0.57mmol/L，较基线下降84.6%（此患者脂蛋白(a)重度升高，存在极高的残余心血管疾病风险，低密度脂蛋白胆固醇可以在<1.4mmol/L基础上进一步降低，低密度脂蛋白胆固醇越低，心梗风险越低，目前研究显示，即使降低至0.5mmol/L左右，也是安全的） ，脂蛋白(a)218.4nmol/L，较基线下降18%，依若尤单抗（瑞百安）能降脂蛋白(a)，他汀升高脂蛋白(a)。

本例患者既往体检血脂检验报告单一直异常，但未能评估心血管疾病风险，已经发展到冠脉重度钙化、多发狭窄，错过了最佳的药物干预时机。

05

病例5

女性，40岁，平时喜食甜食，运动少，不吸烟饮酒，身高157.5cm，体重77.4kg，BMI 31.2kg/m2，血压100/70mmHg，腰围94cm。

参考注释5(脂蛋白(a) >=1800mg/L或430nmol/L，心血管疾病风险等同于杂合子家族性高胆固醇血症)，脂蛋白(a)单位目前国际组织或指南建议采用nmol/L为单位，目前降脂蛋白(a)药物还未上市，应以LDL-C及ApoB为干预指标， 目标值LDL-C<1.8mmol/L，ApoB<0.8g/L，甘油三酯TG<1.5mmol/L，如合并其它危险因素，应降的更低。

当时患者有怀孕计划，暂时无法口服他汀及依折麦布，分娩后患者拒绝口服他汀，要求口服血脂康0.6g bid+依若尤单抗（瑞百安）140mg/2周皮下注射，治疗后复查，LDL-C 1.51mmol/L<1.8mmol/L，脂蛋白(a) 260nmol/L，依若尤单抗（瑞百安）能降约20%脂蛋白(a) 。

06

病例6

女性，59岁，平时运动少，BMI 28kg/m2，血压138/80mmHg，腰围99cm，高血压，服药中。

参考注释6(甘油三酯>=5.7mmol/L，有并发急性胰腺炎风险，请咨询心内科或内分泌科医生，评估心血管代谢疾病风险，如合并糖尿病，应积极控制血糖)，甘油三酯7.08mmol/L>=5.7mmol/L，有并发急性胰腺炎风险，应评估代谢心血管疾病，患者体检同时查空腹血糖12.01 mmol/，糖化血红蛋白（HbA1c）10.4 %，明显升高，糖尿患者群，往往合并高甘油三酯血症，同时查尿微量蛋白阳性。

参考注释4，(年龄>40岁糖尿患者群合并靶器官损害，同时颅脑CT提示局部脑软化灶，考虑陈旧性脑梗)，为心梗脑梗极高危人群，予二甲双胍，达格列净及司美格鲁肽降糖，瑞舒伐他汀联合依折麦布降脂。1月后复查，空腹血糖5.44 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.1 %，血脂指标也明显改善。

高甘油三酯血症人群，在去除继发性因素后，如本例积极控制血糖后能明显改善，不一定要马上使用贝特类药物，同时应以降Non-HDL-C及载脂蛋白B为降低心血管疾病风险的干预目标。

综合上述病例，血脂报告单应结合国内外指南，以心血管疾病危险分层为参考值，同时应进行相应的注释，以利于临床医生评估风险，对患者也有很好的提醒作用。

一张血脂报告单也可以让心血管疾病风险人群及时就诊，早期干预，助力心血管疾病防治。

参考文献：

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[2]Scott M Grundy,etc. 2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.

[3]François Mach,etc.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.

[4]中国血脂管理指南（2023年）

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼