粪便中的“意外收获”之不忘检验之初

作者 | 庞娇 广西卫生职业技术学院

指导老师 | 黄一芳 广西医科大学第一附属医院检验科

前 言

寄生虫在自然界中存在范围极为广泛,可以直接或简接地侵犯人体的各个器官和组织,尤其是肝脏、肺部等主要器官,引起相关病变。肝吸虫病、钩虫病在南方主要以两广为主，感染率高，检出率较低，漏诊率较大，易被忽略。寄生虫在人们体内的生存和繁殖有一定的速度，特别是不同种类的寄生虫混合在一起，对于人们健康的影响更大。本文通过一例患者粪便检查中险些漏检的肝吸虫卵与钩虫卵的案例同大家分享。

案例经过

患者，男，41岁，广西人。主诉：检查发现肝硬化1月余。

现病史：自诉1月余前在外院体检行上腹部CT平扫发现：1.提示肝硬化；2.所见双肾结石；3.余上腹部平扫未见异常，为查明肝功能受损原因，于2023年7月14日至我院门诊就诊。患者目前无腹胀，腹痛，无反酸，无腹泻、便秘，无黑便、血便等不适。患者临床表现：无明显阳性症状。否认酗酒史，否认近期服用药物。

入院查体：T:36.6℃，P:73次/分，R:133/84mmHg。神志清楚，正常面貌，巩膜无黄染。自发病以来，精神、睡眠，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

实验室检查：

(1)血常规：白细胞计数6.00×10^9/L,红细胞计数：4.97×10^12/L,血红蛋白：149.00g/L,血小板计数181.00×10^9/L。提示：血常规检查结果均在正常范围内。

(2)ELISA法检测肝吸虫抗体：弱阳性。提示：可能有肝吸虫感染,需进行下一步粪便检查验证有无肝吸虫卵。

(3)乙型肝炎e抗体，乙型肝炎核心抗体阳性。提示：可能患者为既往感染，处于乙型肝炎恢复期。

(4)13C呼气试验:阳性。提示：可能存在幽门螺杆菌感染。

(5)生化检查（肝功能肾功能）：间接胆红素16.9umol/L（3.1-14.3umol/L） 白蛋白39.8g/L（40-55g/L） 总胆汁酸12.0umol/L（0-10umol/L） 提示：无明显异常结果。

(6)血脂：低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L（2.7-3.13mmol/L） 载脂蛋白A I 1.02g/L（1.2-1.6g/L） 载脂蛋白B 0.65g/L（0.8-1.05g/L）。提示：检查结果均在临界值。

影像检查：

（1）CT-上腹部(肝,胆 胰脾)CT（128排）平扫+增强，如下图1。

图1

肝脏轮廊欠光整，肝缘变钝，各叶比例失常。肝实质内见多个结节大稍低密度灶，边界模糊，较大者位于肝S4，大小约0.6cmx0.5cm，增强扫描动豚期病灶明显强化(Se7 Iimg60)，门脉期、平街期强化程度减退，呈等三度。

影像所得：①肝多发结节状异常强化灶，再生结节？一过性强化？建议普美显MRl进一步检查;②肝硬化，脾大。

案例分析

01

粪便检查：大便找到肝吸虫卵

根据肝吸虫抗体检测弱阳性，为进一步明确是否存在肝吸虫感染，我们检验人员常规使用粪便分析仪检测，未检测出有寄生虫卵，审核报告时结合患者病史资料，患者肝功能受损，肝吸虫抗体弱阳性，我们的检验人员立即使用我们医院的手工法-酸醚离心沉淀法进行验证，并找到了肝吸虫寄生虫卵。

第一次使用粪便分析仪未找到寄生虫卵，使用我们的手工法镜检找到了肝吸虫卵（图2）！功夫不负有心人。镜下肝吸虫卵形如芝麻，淡黄褐色，一端较窄且有卵盖，卵盖周围卵壳增厚形成凸起的肩峰，相对端有一小瘤。卵内含一毛蚴。在手工法过程中需要有耐心的挑干净粪渣，才使得镜下背景干净，易发现虫卵。

图2 镜下见肝吸虫卵

02

粪便检查：大便找到钩虫卵

但没想到的是，我们检验人员习惯性的多看几个视野竟发现了钩虫卵（图3），“出乎意料，这患者粪便里面还有钩虫卵”。因为少数能在粪便中用时找到两种虫卵。

图3 镜下见钩虫卵

镜下钩虫卵呈椭圆形，卵壳薄，无色透明。卵内含2-8个卵细胞，卵细胞与卵壳间有明显的空隙。卵内细胞分裂较快，若粪便放置时间过久或便秘患者排出的粪便，虫卵则可发育为多细胞的桑椹期卵，甚至含蚴卵。钩虫卵与脱蛋白膜的授精蛔虫卵有时易混淆，应注意鉴别。

03

肝吸虫卵与钩虫卵合并感染

通常情况下，两种寄生虫合并感染的原因主要有不良的饮食习惯、免疫力低下等。

01

不良的饮食习惯

如果平时不注意饮食卫生，经常吃未煮熟的食物。比如吃生的淡水鱼虾，鱼生等，这些都很容易被肝吸虫污染，家里的砧板或菜刀应区分生食与熟食的使用，切勿混淆使用。所以在食物的加工过程中，应将食物熟透，尽量避免生食。

02

免疫力低下

如果自身免疫力比较低，可能会使身体受到寄生虫感染，从而出现恶心、呕吐、食欲不振等症状，甚至会引起贫血、营养不良等情況，或如果长期使用免疫抑制剂或者是患有肿瘤的患者，就会导致免疫力低下，当接触到寄生虫后就容易受到感染。

简直是“众里寻“它”千百度”呀，找到肝吸虫卵与钩虫卵后，我们终于放心的审核这一份报告（图4）：

图4

寄生虫病在临床上较为常见，但随着经济的发展和卫生条件的改善，疾病谱的改变，在临床实践中往往被大家所忽视及误诊，在血常规报告中未发现与感染寄生虫相应的嗜酸性粒细胞增高，但肝吸虫抗体弱阳性时，我们提高了警惕意识。防止漏检且不能总依赖仪器检测出来的结果，同时我们应该结合临床提高检出率。

在我们检验室中，临检的三大常规，血，尿，便，其中粪便检测对检测人员视觉，嗅觉的冲击，当用手工法做时，检验人员考虑到，时间消耗大，消耗大量人力眼力，导致很多时候检验人员都不再使用手工法检测。

防治寄生虫病是《“健康中国2030”规划纲要》的重要组成部分。引起土源性线虫病（钩虫病、蛔虫病、鞭虫病、蛲虫病）和食源性寄生虫病（带绦虫病、华支睾吸虫病）的寄生虫均属于肠道寄生虫，属于人体重要寄生虫，在生长发育过程中排出虫卵到肠道，最后随粪便排出，因此取粪便查粪便虫卵检查是肠道寄生虫病实验室检查的有效手段[1]。

但目前的几种肠道寄生虫卵检测方法存在很大弊端：直接涂片法检出率很低；清水沉淀法和漂浮离心法操作繁琐；改良加藤氏法操作也比较繁琐，且脏、臭，检验人员一般都不愿意操作，在低感染度状态下漏检率较高[2]。

知识拓展

1.一张图了解肝吸虫的生活史：

肝吸虫包括成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及后尾蚴等阶段。终宿主为人及肉食哺乳动物，第一中间宿主为淡水螺类，如豆螺、沼螺、涵螺等，第二中问宿主为淡水鱼、虾。成虫寄生于人和肉食类哺乳动物的肝胆管内，虫多时可移居至大的胆管、胆总管或胆囊内，也偶见于胰腺管内。

人不是华支睾吸虫的唯一宿主。成虫产出虫卵，虫卵随胆汁进入消化道随粪便排出，进入水中被第一中间宿主淡水螺吞食后，在螺类的消化道内孵出毛蚴，毛蚴穿过肠壁在螺体内发育成为胞蚴，再经胚细胞分裂，形成许多雷蚴和尾蚴，成熟的尾蚴从螺体逸出。

2.一张图了解肝吸虫的致病：

3.肝吸虫对人体的危害：

肝吸虫对人体的危害相对较大，易导致肝脏受损、诱发慢性胆囊炎，若肝吸虫数量越多，可发生胆管梗阻等症状。

(1)肝脏受损

肝吸虫主要生长在人的肝脏细胞处，易影响人体肝脏正常代谢，受刺激之后，肝脏组织会发生损伤，引起胆汁淤积，患者时常会感觉到口苦、面色发黄、身体乏力。

(2)诱发慢性胆囊炎

长期受肝吸虫的影响，诱发急性、慢性胆囊炎，导致上腹部有明显的绞痛，部分患者在受炎症刺激时，可能会经常恶心、呕吐，引起一系列胃肠不适，偶尔可以见食欲不振。

(3)发生胆管梗阻

主要是由于肝吸虫的数量增多后引起的并发症，处理不及时，肝吸虫卵会一直寄生在局部，大量繁殖，容易导致胆管不通，引起胆管堵塞，患者常会感觉口苦，无法正常排泄，表现为排便异常、排便困难，大便不通，易胀气。

4.钩虫的生活史图

钩虫成虫在人体小肠中，雌雄成虫交配后产卵，卵随人的粪便排出体外。虫卵在土壤中发育，孵化出第一期杆状幼虫，这种幼虫在土壤中以细菌和有机物为食物， 蜕皮后为第二期杆状幼虫。第二期杆状幼虫再蜕皮成为丝状幼虫。丝状幼虫口封闭，保留第二期杆状幼虫的皮在体外作保护。

它在土壤中生活，当人的手或足与土壤接触时，丝状幼虫就穿入皮肤，由血管经心脏到达肺，再穿过 肺泡，经支气管、气管，到喉、咽、食道和胃，最后在小肠内发育为成虫。雌雄成虫交配后再产卵。人感染钩虫病是因为用未腐熟的大便施肥，或随地大便，使丝状幼虫污染了土壤，后来人又赤足走过那块土地或用手在那里劳动，钩虫的丝状幼虫就钻入了皮肤。

5.钩虫对人体的危害

钩虫病的危害还取决于种类决定，比如说幼虫和成虫，幼虫可能会出现呼吸道症状，而成虫可能会出现贫血症状，所以不能够一概而论。

(1)幼虫：幼虫感染之后可能会出现局部皮肤的炎症，手指跟足趾之间会出现红色点状丘疱疹，会伴随着明显瘙痒症状，一个星期之后可能会到肺部，出现咳嗽咳痰或者是咽喉瘙痒的症状，尤其是晚上的时候，症状会更加严重。

(2)成虫：主要会出现慢性失血引起的贫血症状，大多数患者在感染之后的一个月到两个月会有食欲降低、身体乏力、消瘦、消化不良、上腹部隐痛等症状，偶尔会出现持续黑便，随着病情发展，可能会出现头昏眼花、耳鸣乏力、表情淡漠等症状。

6.预防寄生虫的感染

（1）要管理好传染源，如果传染源是患病的动物或者是患病的人，应该及时治疗患病的动物，及时治疗患病的人，做好隔离措施，避免把病原体向外排出。

（2）要切断传播途径，如果是消化道传播的，应该格外注意饮食的卫生、饮水的卫生，避免吃生的食物、没煮熟的食物，如果是其他途径传播的，同样也可以做好相应的切断传播途径工作。

（3）每一个人都应该养成良好的生活习惯和饮食习惯，发现自己身体有不舒服症状以后也应该积极到医院治疗，这样就可以让疾病的恢复速度变得更快，平时好好管住自己的嘴巴是最重要的。

7.酸醚离心沉淀法找寄生虫卵

操作步骤：

(1)往试管中倒入约3mL的50%盐酸（50%盐酸需用派盐酸和蒸馏水1:1配制，配好后在瓶子上写上标识）；

(2)用竹签挑取花生大小的粪便置试管内；

(3)用竹签搅拌混匀后挑出粪渣；

(4)再往试管中倒入约201的乙醚，塞上橡皮塞，剧烈振荡约20秒后级慢去掉橡皮塞；

(5)高速离心(2500rpm/min）3分钟，即分成乙醚、脂性类渣、盐酸及沉淀物4层；

(6)倾倒上面3层，只留管底沉渣；

(7)加入蒸馏水约5mL洗涤，离心后倒去上清液，留管底沉渣镜检；

(8)用低倍镜观察有无肠道奇生虫卵及原虫包囊，然后高倍镜进行分辦。

注意事项：

1.需在生物安全柜中进行换作，注意生物安全防护。

2.振荡时试管口向里，切勿将管口向着操作者。

3.切勿用浓盐酸採作，否则振荡时会出现试管爆破现象。

（打开盖子，浓硫酸可见冒烟现象）

总 结

随着现代医学的发展和人类对疾病认识的不断提高,临床诊疗工作愈来愈依赖于实验室检验,许多诊疗结果均根据实验室检验结果作出决定,因此实验室检验结果的准确度极大地影响临床诊疗工作[3]。

在临床上检验与疾病的诊断、治疗、预后及预防有着密切的关系，检验结果可以从不同程度上支持临床诊断与鉴别诊断，某些结果甚至是确定诊断的依据。由于现在部分检验人员过多依赖全自动化检测，包括粪便检查中使用粪便分析仪，但目前粪便分析仪对寄生虫的敏感度较低，检出率低。

在这种情况下我们检验人员更不能忘掉检验之初—手工法与显微镜，用最简单的工具与材料，坚守着检验人员对显微镜的尊重，不能丢掉这最后的底线，牢记检验初心。因此我们检验人员应认真对待每一份报告背后的生命，在日常检验工作中避免漏检，应根据患者诊断与实验结果等信息，进行下一步的实验，合理审核每一份报告。

参考文献：

[1]梁柏年,李鸿斌,杜尊伟,胡旭初,廖燕平,王海,郑南才,邓卓辉,余新炳,陈守义. 基于过滤沉淀法的一种新型粪便寄生虫卵检测方法的建立[J]. 热带医学杂志,2023,01:12-15.

[2]罗俊平,郭见多,周利,朱磊. 改良加藤厚涂片法涂片数与肠道蠕虫卵的检出效果分析[J]. 热带病与寄生虫学,2010,02:108-109.

[3]马桂兰. 实验室检验结果对临床诊疗的影响[J]. 中外医疗,2009,11:172.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期直播推荐

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼