胸痛，是谁在敲打我的心

作者：湖北省第三人民医院 龙芳

关爱胸痛患者，让“心”远离伤害

2022年10月11日，第19个“世界镇痛日”
据报道,胸痛患者占急诊总量的4.7%,胸痛相关疾病中,心源性胸痛占比达30%以上,其中急性冠脉综合征患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%,肺栓塞占0.2%,非心源性胸痛占63.5%。

虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但急性冠脉综合征患者高居致命性胸痛病因首位。

近年来，急性肺栓塞与主动脉夹层发生率也呈现上升的趋势，且容易被漏诊或误诊。

胸痛的概念及部位

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。

·胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内,有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

胸痛的分类

根据胸痛的风险程度：分为致命性胸痛和非致命性胸痛
根据病因：心源性胸痛和非心源性胸痛。

引起胸痛的常见病因

常见的胸痛涉及多个系统疾病，如有心源性、肺源性、胃肠源性、心理精神源性、骨骼肌肉源性等疾病。

若疼痛来源于心脏、大动脉、肺等的疾病，可能是致命性胸痛，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等疾病。

不同高危胸痛的发病症状

不同病因的胸痛表现不同，风险不同，处理方式也不同，若处理不当会延误治疗，严重时危及生命。

1、心绞痛

稳定性心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。

主要的诱因包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。不稳定性心绞痛引起的胸痛持续时间更长、程度更重、发作更频繁，或在静息时发作。

2、心肌梗塞

心肌梗死胸痛持续时间常>30 min，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。

3、肺栓塞

常见于有手术、创伤、骨折、恶性肿瘤、长期口服避孕药、妊娠、长期卧床、长期航空或乘车旅行等经历的患者。如有上述情况，出现呼吸困难、气促的胸痛患者尤其要注意。

4、主动脉夹层

约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在长期血压控制不佳的患者。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为“撕裂样”或“刀割样”难以忍受的持续性锐痛。可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。

5、急性气胸

起病急，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。张力性气胸时患者烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。

如何准确判断胸痛类型？

快速查看患者生命体征，优先排查是否为致命性胸痛。需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，让胸痛患者得到及时治疗。

胸痛患者如出现以下表现，有高危胸痛需马上紧急抢救处理：

①神志模糊或意识丧失。

②面色苍白。

③大汗及四肢厥冷。

④低血压（ 血压<90 / 60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

⑤呼吸急促或困难。

⑥低氧血症（血氧饱和度<90%）。

无高危的胸痛患者需要了解病情并做相关检查：

①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；

②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；

③胸痛的伴随症状等。

胸痛及时就诊最重要

通常如果胸痛是短暂的、轻微的，无其他特殊不适，无合并的疾病，无需过分紧张，可以建议病人稍微休息一下，观察有没有后续的变化。

如果出现其他不适症状，或者频繁出现一过性疼痛，建议及时到医院就诊。

若出现持续性剧烈的胸痛，多提示存在急性病症。可采取以下措施：

1、通常发生剧烈胸痛，应立刻停下一切活动，就地以自己最舒服的方式（坐着、躺下或半坐卧位）休息。

2、如果随身携带有药物，如硝酸甘油、速效救心丸、宽胸气雾剂，应立即让患者含服或舌下喷药，观察1~2分钟后患者症状是否缓解。

3、若不能缓解，可以在5分钟之后再重复一次，如两次重复以后，症状还不能缓解，应立刻拨打120急救电话，安静地等候救援，确保第一时间被送往最近的胸痛中心。患者不应自行前往医院，可能增加中途的意外风险。

胸痛发作到了医院，可能会做哪些检查？

患者来院后，应配合医生、相信医生，该检查的检查，该用药的用药，该介入的介入，该手术的手术，因为时间就是生命。通常入院后可能会进行以下检查[3]：

1、心电图

通常医护人员接诊到胸痛患者，会做一个常规的生命体征评估，比如血压、脉搏、呼吸这些基本的评估，之后可能会在10分钟之内完成第一份十二导联的标准心电图。如果心电图做出来是完全正常的，医生会根据你的症状发作的特点，建议你15分钟或者30分钟或者一小时再复查一个，看这个心电图到底有没有变化。如果有问题可能会进一步做以下检查：

①.超声心动图：有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。

②.心肌损伤标志物：通过查血中的心肌酶和肌钙蛋白，可以排除绝大多数心肌梗死。

2、D-二聚体

可作为急性肺栓塞的筛查指标，当低于500μg/L，可基本排除急性肺血栓。

胸痛治疗原则

如患者疾病诱因明确，应尽早给予原发病药物的治疗。

1、冠心病无禁忌应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。

2、急性肺栓塞主要是血液动力学和呼吸支持，并抗凝治疗。

3、主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压。

①镇痛：适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）。

②控制心率和血压：静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法，对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，目标为控制收缩压至100~120 mmHg、心率至60~80次/min。

4、张力性气胸需尽快排气，紧急情况下可用大号针头进行胸腔穿刺直接排气，然后再采用闭式引流排气。

近年来，各大医院成立胸痛中心为患者开通绿色通道。引导患者如何避免胸痛发作后各环节的延迟，与“心魔”争分夺秒，挽救患者生命！

审稿专家：湖北省第三人民医院 副主任药师 陈敏

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