力争实现高效、可持续、获得感！解读·按病种付费3.0版有何调整？

　　央视网消息：国家医保局自2019年起，推行“按病种付费”支付方式改革，如今这项改革在持续进行中，“按病种付费”已覆盖所有医保统筹地区。2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案，力争实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标。

　　“医保患者住院不超过15天”是真的吗？

　　按病种付费改的不是患者的医保待遇，而是医保基金和医院之间的结算方式，就是将过去的“按项目付费”改为“按病种付费”，从“为过程买单”变成“为结果买单”。但是在推行过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者分解住院等现象，还有些医院规定“单次住院不超过15天”。为什么会出现这些现象？又有怎样的解决方式？

　　自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”，病情相似的同一组住院病例，不管医院花了多少钱，医保都按同一个标准“打包给钱”。医院从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”，倒逼医院减少不必要的检查与用药。

　　但是专家指出，如果医保部门和医疗机构没有建立协同机制，就可能出现医院为控制成本，推诿病情复杂、费用超标的患者，或者是减少必要的医疗服务，以及分解住院，让患者出院再入院的问题发生。近年来，个别医院还出现以“单次住院不超过15天”“医保额度快用完了”等理由要求患者出院。  

　　北京大学健康发展研究中心主任李玲介绍，病人前面检查做手术，每天对医院来说是能创收的，后面慢慢康复的过程对医院来说，占它的床位实际上就没有多少收益。还有一个对医院有个考核，就是平均住院的天数。 

　　专家介绍，平均住院日是公立医院绩效考核体系中的一项重要指标，它体现了医院精细化管理能力。平均住院日和按病种付费都指的是“均值”。患者住院时间有长有短，但是一些医院简单地将“均值”变为每个病人单次住院的“限额”，导致部分疑难重症患者治疗不足。

　　专家建议，在城市三级医院治疗后病情平稳，但需要长期康复的患者，可以通过医联体转诊到下级医院或专门的康复医院接受康复治疗，以加快病床周转，让更多患者能够住上院接受治疗。

　　国家医保局表示，从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，一经查实，国家医保局将予以严肃处理。 

　　“按病种付费”最大限度兼顾医保支付相关方

　　“按病种付费”的医保支付方式改革方案，既从制度上极大杜绝了滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，也考虑到了医疗机构在收治复杂危重病人时的医保支付后顾之忧。可以说是最大限度地兼顾到了医保支付的各主要相关方。

　　3.0版可能做出怎样的调整？

　　2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案，对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准。3.0版可能做出怎样的调整？实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？

　　多维度分组 让付费标准更加细化

　　中国人民大学人口与健康学院院长杜鹏表示，分组就会更加精细化。比如说按照疾病的类型，它的严重程度以及治疗的方式，把它进行更加细致的分组。医保给每个组定固定的支付标准，医院治疗同一类的疾病，不管用多少药、做多少检查，医保都按这个标准来给钱，它的核心是分组更细。比如这个疾病，它同样的一种病，严重程度不同，传统的治疗方式和现在的比如说微创手术，价格也不一样。所以，做更加精细的分类，按照疾病种类、治疗方式和严重程度。还有就是，分组明确了每两年进行一次更新的固定的调整周期，避免“一刀切”，也让医疗技术的价值得到精准的体现。

　　未来，实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？

　　杜鹏表示，一方面要提高基层医院的服务能力，引导小病在社区，大病去医院的分流方式。还有便利跨省就医的患者报销，进一步的规范医院的收费行为。