数智化赋能，打造慢病全程化智能管理模式

（原标题：数智化赋能，打造慢病全程化智能管理模式）

近日，由中国疾病预防控制中心与北京市疾病预防控制中心联合主办的“数智驱动慢性病防治技术推广与区域协同项目启动会暨学术交流会”在北京举办。基于北京市慢病防控的实际需求和紧迫形势，本次会议聚焦数智技术的融合应用，探索在慢病防控领域的创新应用路径。

慢病管理困境：以糖尿病为例

北京市作为超大型城市，慢病防控形势复杂严峻。人口老龄化持续加深（65岁及以上常住人口占比超14%），居民生活方式快速转变，高热量饮食、运动不足等风险行为普遍，加之医疗资源分布不均衡，导致慢病发病率不断攀升。数据显示，2020年慢性病占总疾病负担的89.5%，其中糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病四类重大慢病占比达到54.7%。反应出慢病患者基数庞大、医疗成本持续攀升、管理链条漫长等严峻挑战。

放眼全国，慢性病防控形势同样不容乐观。我国慢性病患者总数超过3亿，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。以糖尿病为例，患者规模已达1.4亿，但血糖达标率不足50%，治疗依从性仅有30%左右，面临着管理效果不佳、医疗资源浪费、患者生活质量下降等问题。

这种严峻形势的背后，暴露出现有糖尿病管理体系的多个短板。首要体现在知晓率、治疗率和控制率"三低"的困境，数据显示，目前糖尿病知晓率仅为36.5%，治疗率为32.2%，控制率为49.2%，各项指标均不足50%。这既源于公众对疾病认知不足和自我管理能力欠缺，也受制于当前医疗服务体系存在的院内防控机制不健全、院外管理碎片化、个性化健康服务难以延续等问题。

孤岛之困：糖尿病全程化管理的痛点

在院内管理中，糖尿病患者呈现出明显的跨科室分布特征。眉山市中医医院数据显示，近80%的糖尿病患者分布在非内分泌科，其中眼科、肾脏内科等科室的糖尿病患者占比均超过50%。此外，外科手术患者中至少有10%-20%合并糖尿病，约半数糖尿病患者一生中需经历至少一次手术，凸显糖尿病管理的复杂性和跨学科特性。

跨科室沟通不畅、会诊效率低下、数据手工记录等问题突出。传统被动会诊模式导致非内分泌科室血糖管理专业不足，患者易出现高血糖状态，进而增加感染风险、延长住院时间、提高医疗费用和死亡率。加之缺乏院外血糖数据追踪机制，使糖尿病患者全程化管理面临巨大挑战，亟需建立系统化、信息化的血糖管理新体系。

院外管理同样面临多重困境：患者自我管理能力参差不齐，依从性普遍较低，尤其在饮食控制、规律用药和血糖监测方面存在执行难点；传统指尖血糖监测数据碎片化，难以形成连续、可靠的血糖趋势评估，且缺乏专业实时指导；医患沟通渠道不畅，异常血糖数据无法及时反馈至医疗机构，导致干预滞后；此外，长期疾病管理带来的心理压力和经济负担也进一步降低了管理效率，使得血糖控制效果难以持续保障。

传统的粗放式管理模式，已难以应对日益庞大的患者群体和复杂的管理需求，而数字化技术为实现精细化、全程化的慢病管理提供了前所未有的可能性。本次会议上，国家卫健委"四大慢病"重大专项技术总师、中国科学院院士陈竺明确指出，人工智能与数字疗法在慢病管理中的临床应用，将重新定义医疗服务的边界与效率。在政策与需求的双轮驱动下，近年来已有不少医院、医疗机构与科技企业积极尝试，开发出一系列智能管理系统，正在深刻改变着糖尿病等慢病的防治格局。

数智化技术：重构慢病管理的“新基建”

数智化技术正在重构慢病管理的"新基建"，其中智能血糖管理系统作为糖尿病防控数字化转型的重要实践，正在展现出显著的应用价值。这类系统通过构建“端、云、脑”一体化架构，实现了血糖管理的全流程智能化变革。系统通过智能血糖仪等终端设备采集患者血糖数据，并实时上传至云端平台，形成连续、完整的个人健康数据库。基于人工智能算法，系统能够对海量数据进行分析，识别血糖波动规律，预测高低血糖风险，并为医护人员提供个性化的治疗建议。

在临床应用层面，智能血糖管理系统实现了三大突破：一是建立了院内院外一体化的管理闭环，通过远程监测和智能预警，实现从住院到居家的无缝衔接；二是构建了多科室协同管理机制，打破传统科室壁垒，实现内分泌科与其他科室的血糖协同管理；三是形成了数据驱动的决策支持体系，为医护人员提供基于证据的诊疗建议，大幅提升管理效率和质量。

除此之外，在院内以全方位智能血糖管理系统作为糖尿病防控的抓手，依托血糖管理系统中的“虚拟病房”功能，有助于推行科外胰岛素泵管理新理念。应用全方位血糖管理系统及胰岛素泵为全院糖尿病患者实施及时血糖监测及胰岛素泵强化治疗，将患者纳入“虚拟科室”，实时监测患者血糖曲线，实现线上“无科界”精细化及糖尿病患者全病程闭环式管理，以有效精准控糖，达到促进健康、延缓糖尿病进程、减少并发症、降低伤残率、提高生活质量并降低医药费用的最终目标。

在院外，患者出院后，可在家中借助智能血糖仪进行监测，并通过专属APP或小程序便捷地上传血糖数据。系统不仅支持数据的实时同步与多时段趋势分析（如7天、14天、30天及90天），还可生成动态血糖曲线、记录控糖日记，并智能提醒测量时间。更关键的是，这些信息实时对接医院端管理平台，使医生能够远程监测患者的血糖变化与饮食情况，及时给出专业调控建议、发送随访计划，实现“数据互联、医患互动”的远程照护新模式。真正让血糖管理突破时空限制，使优质医疗资源持续惠及患者日常，让科学控糖融入生活，助力更多人走向长效健康。

这些创新实践充分证明，数智化技术正在从根本上重构慢病管理的服务模式和价值链条。通过打破时空限制、连通数据孤岛、优化资源配置，智能管理系统为破解我国慢病管理难题提供了切实可行的解决方案，也为构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系奠定了坚实基础。

下一阶段需突破技术整合与政策协同瓶颈，建立涵盖预防、诊疗、康复的全周期数字健康生态，最终实现从疾病治疗向健康管理的范式转变。