阳光保险持续深化“保险+医疗”模式

（原标题：阳光保险持续深化“保险+医疗”模式）

48岁的吴先生在打工时不慎从建筑物上坠落，脑部受伤，生命危急。经过有效的抢救吴先生脱离了危险并逐渐康复。意外的发生让他暂时离开了工作岗位，然而长时间的治疗，他却没有为治疗费用担心过。他告诉记者，因为提前购买了保险，他可以在出院时直接报销结算。吴先生正是阳光融和医院“保险+医疗”模式的众多受益者之一。

解密“保险+医疗”模式

“保险+医疗”模式其实就是将保险和医疗深度结合。购买商业保险的患者，在试点医院看病时，除医保报销外，患者其他的花费，只要是在商业险责任范围内的，保险公司将和医院进行实时结算。相比于患者先垫付、再找保险公司报销的模式，这样的实时结算，将大大简化患者的报销流程。

对于保险和医疗两者的结合，业内普遍认为医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整健康信息档案，优化产品定价；同时可以从病后报销，转而做到病前预防，更好地发挥保险的风险管理作用，无论对患者还是保险公司，这都是“保险+医疗”模式的最大益处。

对于医院而言，“保险+医疗”模式有利于提高卫生资源的利用效率，更好地控制医疗费用。以阳光融和医院为例，医院既是“服务方”又是“付费方”，不仅处方监管极为严格，高度重视医疗质量，提升病床流传率，降低平均住院天数，减少药占比，同时更有充足的内在动力帮助患者进行健康管理的天然诉求，实现疾病的全程管理，真正提升诊疗质量，达到健康管理目标。

事实上，在一些保险发展成熟的地区，保险与医疗服务对接成功、保险公司拥有自己医院的情况并不罕见：美国有“医疗+保险”的“凯撒模式”；在中国台湾的国泰人寿拥有自己的医院；韩国三星生命人寿旗下的三星医院更是韩国排名前三的顶级大型医院。以美国凯撒医疗集团为例，通过保险与医疗服务，将供方与需方的利益进行整合，借助商业保险、技术推广、激励机制等三大要素，对医疗成本进行有效控制。

“保险+医疗”模式持续深化落地

再好的模式，也要切实落地才能有实效。

一年来，阳光保险集团依托阳光融和医院，推出了多款特色保险产品，持续深化“保险+医疗”模式落地。

以健康保险专属产品“融和C”为例。这款产品可以全面覆盖住院医疗的相关费用，不仅可以报销手术费、床位费、诊疗费、护理费、放化疗等，而且各项检查以及进口药、自费药均能报，进口材料也能报销。在保险额度方面，年度保险金额可达50万/年，终身保险金额高达300万元，而且发生重疾、医疗理赔后仍可续保，可自动续保至81周岁。在保险理赔方面，该款产品采用“直赔式”服务，患者和医院实时报销结算，大大降低了患者医疗费用负担。

针对单一病种，阳光保险也不遗余力地开发专属保险产品。

2016年10月，阳光保险推出“护心保”手术意外险。这是国内首款“保险+健康管理+PBM”的产品。患者除了能获得有效的手术意外风险保障，还可以在术后获得综合性的健康管理保障。该产品的保障从进入手术室进行麻醉诱导开始，贯穿整个手术期间，直至出院。保障内容包含心脏介入手术意外导致的身故或伤残。产品保费分200元和400元两档，手术意外死亡及伤残保额分别为5万元和10万元。术后，购买该保险的患者还可通过专业App软件，享受支架术后康复管理、个性化康复方案、康复问题解答及健康资讯推送等增值服务。

2017年5月，阳光保险联合蚂蚁金服、掌控糖尿病、靠谱保，推出一款专门面向Ⅱ型糖尿病患者的糖尿病健康保障计划“大克糖”。与市场上同类产品相比，该产品可全面覆盖糖尿病严重并发症风险（脑中风后遗症、终末期肾病、视力丧失、截肢），保障期间长达5年，可覆盖30-65岁的Ⅱ型糖尿病人群。而且该产品从购买、享受健康管理均可在网上完成。为了帮助患者持续控糖，“大克糖”为每位患者量身定制“控糖方案”，并可通过在App端上传血糖数据，对患者日常血糖进行监测，当血糖异常时，就会致电患者进行姜汤指导。

同月，阳光保险还推出了“心脏射频消融手术综合保险”。这是国内首款遵循DRGs支付方式的商业健康保险产品,也是阳光保险“保险+医疗”的又一创新产品。购买此款保险后，患者入住医院进行心脏射频消融术时，无需支付治疗费用，扣除社保等其他途径报销后，剩余费用可100%报销。同时还可享身故、高残、手术并发症等方面的全面保险保障。在费用方面，患者按照自身医保划分，只需支付1.2万至2.8万元左右的费用来购买此款保险，就可安享手术。对比传统支付方式，平均可节省1.8万元。

这一系列便民、惠民的保险产品，让我们看到了“保险+医疗”模式创新的力量，也让我们看到了这一模式持续落地的意义，正如阳光保险集团董事长张维功所言“‘保险+医疗’模式有助于将商业医疗保险引入支付体系，推动破解‘看病难，看病贵’等问题，更好发挥保险的风险管理作用和医院的健康保障作用。”