创新药的窘境：支付无法全部依赖医保，商保介入仍存短板

（原标题：创新药的窘境：支付无法全部依赖医保，商保介入仍存短板）

“创新药的支付问题如无法解决的话，再过3到5年，可能会有80%的创新药企出现倒闭。”近日，在第六届中国医药创新与投资大会（下称“创投大会”）上，药明巨诺联合创始人、董事长兼首席执行官李怡平一句看似危言耸听的话，却道出了药企们在创新药回报问题上所面临的焦虑。

近年来，我国颁布了一系列政策法规鼓励和促进创新药发展，行业进入蓬勃发展阶段。2018年至2021年8月，国家药监局批准上市的创新药就达到64个。

据中康CMH统计，我国专利药2018年一季度在等级医院市场以及零售药店市场的销售份额占比分别是5.9%和4.3%，2021年一季度分别提升至11.8%和8.7%。总体上看，虽然专利药的销售份额占比在提高，但占比仍偏低，这背后，支付问题是一大制约。

经过漫长的研发过程后，专利药上市后往往价格高昂，单纯依靠病人自费，难以打开更大的市场。近年来，我国的医保支付开始在往专利药倾斜，药品医保目录在加快调整，目的是实现“腾笼换鸟”，在压缩非专利药份额的同时，试图纳入更多的专利药。即便如此，目前专利药在医保支付中占比仍有限。

波士顿咨询合伙人韩世明在创投大会现场提供的一组数据显示，2020年，医保专利药支出金额为370亿元，仅占医保药物总支出比重的5%。“根据目前药物临床试验情况判断，未来五年内会有接近400款创新药上市，我们测算，受制于医保筹资、医保资金利用率等限制，未来会有一半的创新药还是无法纳入医保支付中。一些创新药虽可以进入医保目录中，但也会面临很大的降价压力，这不利于药物研发回报。”韩世明如是说。

在韩世明看来，综合国际的经验，商业保险的发展，不仅对创新药的支付起到了一个补充作用，而且可以提升整个社会保障水平。

韩世明表示，我国商业健康保险保费增长迅速，过去十年就翻了十倍以上，但整个商业保险仍存在一些结构性问题。“我国商业医疗险尚未满足不同层次的需求，具体存在的问题，一是保障重叠，与医保边界不清，大部分保险针对个人自付部分，如城市普惠险、百万医疗险均主要针对一定免额以上的个人自付；二是保医保内，不保医保外，目前仅部分个人健康险、高端企业团险以及城市普惠险可支医保外的药品，但这部分加在一起的赔付水平也仅占总健康险赔付额的5%左右；三是保短期，不保长期，目前以医疗险一年期的保障产品为主，缺乏能够保长期甚至保终身的医疗险，而大部分消费者普遍担心的‘大病负担’通常发生在远期。”

目前，有多位专家认为，要解决创新药的支付问题，可以尝试推动医保与商业保险的联动，探索风险共担的支付模式。

“在药品支付上，医保应该给商业保险市场留一定的发展空间，我们并不缺乏高端的医疗险，但缺的是报销式的普惠型商保医疗险，这可以跟医保衔接起来。虽说我们都在倡导发展多重保障体系，但体系之间是割裂的，这给支付市场发展带来很大的困难。”中国医药创新促进会医药政策专委会副主任刘军帅说。

中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟对第一财经记者表示，参照国际商业保险经验，之所以其能够成为既是大众型又是满足各类医疗需求支付型的保险产品，背后有政府强有力的政策在支撑。在美国，如果和政府合作的商业保险总赔付率低于保费收入的70%或者80%，其下年保险业务资格会被取消。在我国，部分商业保险总赔付率只有20%左右。这是一个什么概念？就是有些普惠型保险公司收100元保费，只支付参保者20元，保险公司是获利了，但无法让参保人获得真正保障。因此，我国商业医疗保险体系的推行，需要全面的顶层设计，一方面可以设置最低赔付率比如60-70%以此来保障参保人的利益，另外一方面也要通过各类方式鼓励保险公司积极参与。