“人伤骗保”致车险理赔金畸高怎么破？

（原标题：“人伤骗保”致车险理赔金畸高怎么破？ 这28家中小险企已上线“黑科技”）

每经记者 涂颖浩 每经编辑 廖 丹

近年来，“人伤骗保”引发业界广泛关注，在车险理赔案件中，“人伤黄牛”的利益黑链条导致涉人伤案件金额畸高，是造成车险行业经营困境的重要原因之一。据上海市场经营车险的主要保险公司数据统计，涉人伤案件数量大致占车险总案件的6%左右；而车险涉人伤案件赔款大致占车险案件总赔款的30%左右；伤残赔偿金占人伤案件赔款金额约七成。

《每日经济新闻》记者了解到，在行业人伤赔付率上升的背景下，一些保险公司已通过运用科技手段介入费用索赔与审核等理赔环节，以前期定损报价为蓝本，可实现案均减损高达2000元。以样本公司的实际数据对比发现，2016~2018年，人伤新发诉讼占比降低10.7%，人均医疗费降低10.3%，环节自动化率提高60%。

人伤案件的赔付流程

　2015年8月，市民王女士在上海浦东新区骑自行车时与一辆小客车发生碰撞，造成其左侧髋臼骨折，小客车承担主要责任。在王女士就诊期间，“人伤黄牛”夏某假冒律师主动搭讪，并自称专门从事交通事故理赔业务，可为伤者提供垫付医药费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等“一条龙”服务。

在夏某的诱导欺骗下，王女士贪图方便，与之签订了交通事故理赔委托代理协议，约定由夏某为其代理相关事宜，获赔的保险理赔金中2.5万元归王女士，超出部分则归夏某所有。

最终，夏某通过与上海某民营鉴定所负责人张某串通，由后者在未实际开展伤残鉴定的情况下，出具了王女士构成十级伤残的虚假鉴定书意见；后又通过律师钱某，在钱某未与王女士直接联系沟通的情况下，作为王女士的诉讼代理人，凭借伪造的民事诉状起诉肇事司机及保险公司，最终获赔保险理赔金12万元。

在人伤理赔案件中，出险后当事人报警，交警部门出具道路交通事故认定书，保险公司联系伤者进行查勘跟踪。在后期理赔过程中，保险公司联系车主和伤者进行调解，并进行赔款处理。如果涉及伤残需要鉴定的，伤者需要在有相关资质的鉴定机构进行鉴定，根据伤残等级主张赔偿，保险公司据此理赔。但若双方对鉴定结论或赔偿金额有争议的，可以通过民事诉讼进行解决。

有业内人士告诉《每日经济新闻》记者，在“骗保”案例中，“黄牛”往往能第一时间得到人伤事故的信息，通过买断理赔，并设法阻止伤者与保险公司取得联系。他们给予伤者的赔偿金额与伤者一对一协商，并将多余的理赔款占为己有，获利手法较为隐蔽。基于此，他们也更倾向于直接诉讼，而非调解。

可实现案均减损2000元

　不过，保险公司对于“人伤黄牛”设下骗保之局也有应对之策。

《每日经济新闻》记者了解到，已有包括永安财险、利宝保险在内的28家中小型保险公司上线了智能人伤定损平台，试图解决传统人伤案件理赔中审批复杂、流程长，时效低等问题。

据悉，智能人伤定损平台通过信息智能化获取、损失智能化判定，实现伤情报价智能化、人伤成本精细化管控。

基于人工智能、大数据、区块链等技术的智能人伤定损平台是如何发挥效用的呢？壹账通保险业务中心市场总监徐阳表示：“在人伤理赔案件处理流程中，平台以前期定损报价为蓝本，运用最新的科技和引擎，对客户提交的费用索赔进行智能识别与审核，自动化审核率超过60%，可实现案均减损高达2000元。”

以平安产险为例，实际数据对比发现，2016~2018年，公司人伤新发诉讼占比降低10.7%，人均医疗费降低10.3%，环节自动化率提高60%。

《每日经济新闻》记者了解到，由于中小财险公司的数据量级不同，加之人伤赔案的结案周期很长，尤其是一些高风险案件，时间可能长达100天以上，因此对赔付数据的改善还有待进一步的观察。

上海保险同业公会反欺诈中心负责人此前对《每日经济新闻》记者表示：“一般从出险到理赔有一个很长的时间周期。其中，交通事故伤者的治疗恢复需要一定时间；若涉及伤残，伤残鉴定也需要在治疗终结后的三个月以上方能进行。”

此前，一家小型财险公司的反渗透案例显示，该公司一笔人伤赔付的对象为一位高龄老者，年龄超过70岁，该案件存在诊断的矛盾：人伤案件发生后无骨折诊断，但6个月后发生腰椎骨折评残。根据系统识别的结果：伤者高龄，出现压缩性骨折，需要明确受伤机制；由于伤者年龄大，且存在多种疾病基础，需要甄别以伤养病的风险。渗漏统计为8级伤残，意味着超赔30万元，医疗费超赔约5%。

“保险公司通过对伤者病历、出院小结、影像资料等的分析，结合前期在医院对伤者的看望情况，可以对于鉴定结论的合理性有一个初步的判断，若后期涉及诉讼，也将有一定的准备。”上述业内人士指出。徐阳也表示：“对于监控到的高风险案例，系统会及时提醒查勘人员，定期回访、固定证据，以在诉讼中掌握话语权。”