网易研究局|做手术为啥贵?因为你把60%的钱给了它|手术费|医疗服务|医用耗材|医疗设备

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做手术的费用为什么贵？医疗耗材费用居高不下是关键。一次手术，患者支出的六成以上的费用，是医疗耗材的费用，而给医生的手术费、麻醉费的占比通常不到两成。

网易研究局 NO.071

作者|杨泽宇

近日，北京发布医改方案，将从4月8日起全面取消药品加成和挂号费。看病不要挂号费，医生开药不收提成的时代可能终于要来了。

不少人认为医改的核心问题应该是降低医药费，但实际上，医疗改革是一个复杂的整体，不只是单纯降低药价这么简单。因为在医疗体系中，除了药品，还有医疗器械、医疗服务等诸多因素影响着患者的康复和医疗的品质。

而在目前的医疗体系中，虚高的不只是药价，医疗耗材的费用同样居高不下。

一台手术耗材费用占六成？

在目前的医疗体系中，很多相同水平的医疗耗材，国内的价格要比国外贵两倍左右。有学者统计，中国每年新增心衰病人大约54万人，但其中90%以上的心衰患者没有安装心脏起搏器，原因就是心脏起搏器的采购价格要4万元左右，普通工薪家庭无法承受这种负担。

2015年时，食管癌微创手术使用进口手术器械的费用要2万-3万元，而在美国等发达国家和地区，同样的器械费用只有1万元左右。

另外一个事实是，随着中国经济的发展和人民生活水平的提高，患者对医疗品质的需求大幅增加，医疗耗材在患者医疗费用中的比重呈逐年上升的趋势。以天津为例，早在2003年时，医疗耗材费用在参保住院患者医疗费中的比例就已经达到11.11%，并且这一比例逐年上升。

目前，一台手术，患者支出的六成以上的费用，是医疗耗材的费用。而手术费、麻醉费的占比不到两成（如下图1所示），也就是说，一台手术下来，不仅患者的支出被耗材抬高，而且医生的收入微薄，全被医疗耗材拿了大头。

图1 国内三甲医院手术费用构成图（来源：大型三级甲等医院2013年639例住院手术患者的收费清单《手术医疗收费结构比例分析及对策探讨》朱崇光制图：网易研究局）

因此看病难，不只是难在药费高，医疗耗材价格高也是一个影响因素。

加价三步走医疗耗材这样贵起来

要明白医疗耗材为啥贵，首先来看看目前医疗耗材市场有哪些定价主体。目前，中国的医疗耗材定价主体共有4个，分别是外资企业、招投标部门、国内生产企业和经销商，而几乎每一个，都有不同程度的加价的权利和空间。

加价第一步：依赖进口外资企业享有“绝对定价权”

国内医用耗材价格居高不下，很大程度上是因为中国对高值耗材的过度依赖。欧美发达国家医疗水平较高，一些外资医疗巨头企业掌握着高值耗材的技术垄断，而高值耗材对技术和做工的要求都很高，中国很难在短期内实现研发和生产的突破，只能依赖进口，定价权很大程度上被外资企业掌握。浙江省人民医院副院长张大宏曾透露，“据不完全统计，每年浙江省省级医院药品耗材使用量达到了50亿元，这些耗材中至少90%为进口耗材。”2013年时，约80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、85%的检验仪器市场、90%的磁共振设备市场、90%的心电图机市场、80%的中高档监视仪市场、90%的高档生理记录仪市场以及60%的睡眠图仪市场，均被外国品牌占据（如下图2）。

图2 外国品牌在高值耗材市场中市场份额比例图（数据来源：《2013年中国医疗器械行业发展状况蓝皮书》制图：网易研究局）

这些进口医疗设备在中国的价格，普遍比欧美日等原产国价格高50%-100%。如国内引进的纳米刀技术，一台机器美国卖五六百万元，中国要上千万元（均以人民币计价）。

加价第二步：经销商层层盘剥层层抬价

长期以来，医疗器械的经销和代理环节众多，器械经过每个环节几乎都要被经销商不同程度地抬价，还没进到医院，“身价”可能就翻了几番。

广东省医调委主任王辉曾表示，“器械每经过一级代理或一个环节，价格必然要增加一个比例，层层流通的结果就是层层加价，到病患者手中时价格和出厂价相差至少在10倍、20倍，甚至30倍以上，最终埋单的是消费者。”

供应链环节众多，是中国医药行业存在多年的问题，关于流通环节众多抬高药价成本的详细论述请见《网易研究局|药价为啥贵?四重"关卡"让其不得不涨》，此处不再赘述。

加价第三步：医院自主采购耗材灰色空间大

中国在采购医疗耗材方面，长期以来实行的都是以医院为主体的采购模式。医院的科室提交采购耗材的需求，包括耗材名称、规格和数量等，甚至包括生产厂家，然后由医院进行集中采购，作为长期“以药养医”的主体，医院缺少降低耗材采购价格的动机，这种模式的采购范围小，公开性和透明度低，容易滋生腐败。

去年，北京商报曾曝出医疗耗材的灰色利益链，国外出厂价约在1000元左右的支架，想进入中国的医院需要向医院院长、副院长、科室主任、护士长甚至护士等多个环节交纳价格不等的 “打理费”。部分医院的“打理费”甚至占到患者购买使用支架产品价格的70%-80%。这其中的灰色空间之大，可见一斑。

国家也意识到了这个问题，早在2004年，原卫生部就在北京、天津、辽宁、上海、浙江、湖北、广东、重庆进行了高值医用耗材集中采购试点工作。也就是说，将耗材采购权收归至省，以减少灰色利益滋生。而实践证明，这样的方法确实取得了一定效果，经过集中采购，耗材价格大幅下降：心脏介入类耗材降价37.6%，人工关节降价24.3%，心脏起搏器降价15.2%。目前，国家在推广的耗材采购模式也是这种收归采购权，集中公开采购的模式：以政府为主导，以省为单位的网上采购管理，来防止利益的寻租。

医疗耗材贵难题何解？

“蛋糕”很大引入市场机制是关键

首先要明确一个问题，中国医疗耗材市场的蛋糕是很大的，虽然它存在很多问题，但仍是未来几年很有发展潜力的行业。中国医疗器械市场销售规模由2001年的179亿元增长到2016年的3700亿元，剔除物价因素影响，16年间增长了约20.67倍。有数据显示，美国家用医疗器械市场的人均消费水平为国内的20-30倍左右，因此国内市场家用医疗器械提升空间还很大，预计未来几年将继续维持17%以上的年增长率。

医疗耗材价格高，一定程度上也与公立医院的“垄断地位”有关。虽然医院有公共服务的性质，不应过分强调营利性，但缺乏市场运行机制的市场主体，往往不利于行业的发展。因为缺乏充分竞争，监管所需要的成本也会相应提升。政府可以适当考虑鼓励更多有资质的民营企业进入医疗耗材的经营环节，比如现在很多一线城市正在快速发展的医疗器械租赁行业，截至2016年底，国内已有8个省市14家企业开展器械租赁业务，市场预期国内整个医疗器械租赁市场在2050年将达到万亿元的市场规模，可以在一定程度上满足患者对医疗耗材的旺盛需求。

另外要说明的一点是，笔者认为，这里所指的市场机制，关键还在于“机制”二字，并非是单独支撑一个市场那么简单。对于市场而言，有需求就会有交易，有交易就会有市场，想要建立一个市场很简单，大多数情况下，都不需要人为去操控。但市场机制不同，它意味着市场管理者要在尊重市场经济规律的前提下实现对市场的有效监管。目前要改变中国医疗耗材市场商品价格高的现状，需要针对不同的定价主体，各个击破。

上文已对医疗耗材的定价主体做了阐述，政府需要对不同的定价主体实施相应调控。对外资企业的技术垄断优势，政府可以加大价格谈判的力度，同时加大对国内相关企业技术研发的支持和引导；对医疗机构采购耗材环节，要继续推行政府主导的网上公开采购制度，加大透明公开的力度；对经营代理众多的问题，需要简化供应链的各个环节，实现低成本的流通，举个例子，在美国，除了市场竞争以外，医用耗材的价格还受卫生保健管理组织的影响，相关部门会制定医疗耗材的目录，规定某些领域只能使用较便宜的医疗器械，这样一来，各个器械生产企业为了进入这个目录，就会主动降价。当然中国和美国的医疗行业有着个性的差异，不一定完全适用，但其为企业创造减价动机的方法，不失为一种解决问题的思路。

想要降价先要“造血”

除了市场机制之外，破除公立医院“以药养医”的顽疾也很重要。长期以来，公立医院的主要收入来源是靠药品耗材收入和政府财政“输血”，而体现医院“造血”能力的医疗服务收入微乎其微。从上图1中也可以看出，一台手术，七成以上的收入分配给了药品和耗材，最终能够体现医者价值的手术费占比还不到两成，这就造成了一个怪象，一方面患者觉得自己负担重，一方面医者觉得自己的付出得不到等价回报。这种怪象，一定程度上让医者的工作重心由“行医”向“卖药”转变，因为相对于医术，药品和耗材能给他们更丰厚的回报。

广东省第二人民医院神经外科主任张勇曾透露，以神经外科手术为例，除了需要医生绝对精湛的技术外，还要有一支强大的精英团队密切配合，一个脑部切除肿瘤手术，大概需要7人缜密配合，工作6个多钟，医务人员不吃不喝待在手术台前，但手术费仅为3400元。医生的医疗服务价格，急需提高。

但是，如何既提高医生医疗服务的价格，又不使患者的看病成本加重呢？从医院收入的渠道上看，只能降低药品和耗材的价格。福建漳州的医疗改革，或许是一个值得借鉴的思路。

它的改革思路主要是，实行药价和耗材价格的零差率，将医院收入由主要依靠药品耗材变为依靠医疗服务。（这里要说明的一点是，在公立医院改革前，政府是允许公立医院对药品收15%的加成的，这个也就是我们后来所说的“药品加成”，现在政府在做的事情是全面取消药品加成，也就是把这15%取消掉，也就是差率为零。）

那取消的药品和耗材加成的亏空如何补呢？就是靠医疗服务价格的补偿。漳州规定，市级公立医院取消的耗材加成100%通过医疗服务价格调整补偿，药品加成（不含中药饮片）85%通过医疗服务价格调整补偿，为了增强政策的灵活性，政府的财政也适当加入补偿范围，10%由政府财政补助，剩下5%由医院加强管理消化解决。

当然医疗服务当中，并不是所有项目的价格都提高才算合理，根据漳州的医改思路，调增的部分是能体现医务人员劳动价值的项目，而一些会加重患者负担的大型医疗设备检查项目，价格则调减，如下表1。

表1 福建漳州医疗改革医疗服务项目价格调整表（来源：《药品耗材零差率下医疗服务价格调整方案以福建省漳州市公立医院为例》康顺鹏制表：网易研究局）

漳州通过这次改革，患者可以减负3000万元左右。更重要的是，医院“造血”的能力大大增强。

今年的两会政府工作报告中，明确提到“要扩大公立医院综合改革试点，深化药品医疗器械审评审批制度改革”，而今年，也是“两票制”、“医药分开”等医改重要举措深入推进的关键年。国家层面上，发改委等四部门去年联合印发通知，要求制定新增医疗服务价格项目，以提高医护人员的收入。也就是说，首先让公立医院能够自己造血，自己有了底气，有了经营自己的能力，才可能减少对医药和耗材收入的依赖，依赖减少了，药价和耗材的价格才有可能会降，看病不再难的时代才可能真正到来。

（联系邮箱：yangzeyu@corp.netease.com）

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