宋金波：抗生素滥用的公地困局

抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要的原因或许在于，抗生素的使用与碳排放类似，已成无人愿意负责的公地。

根据中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的研究结果，2013年中国抗生素总使用量约为16.2万吨，占全球一半。

其他研究显示，中国抗生素人均使用量长期保持在国外数倍甚至十倍水平。2014年，华东理工大学等机构报告称，中国地表水中含有68种抗生素。上海复旦大学2015年4月抽检结果，江浙沪近六成儿童尿液中含抗生素。抗生素滥用之弊，在制造“超级病菌”，间接害死人，并且不分国界民族。英国专家预言，若无应对，2050年，中国每年会有100万人死于“超级病菌”，全球对应的人数是1000万。

抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要的原因或许在于，抗生素的使用与碳排放类似，已成无人愿意负责的公地。

先说人用抗生素。最多被指责的是患者。诚然，患者知识缺乏，与抗生素滥用不可分割。但用激励—约束框架分析，对大部分普通患者，使用抗生素的激励因素更多更强大，包括经济成本、效果预期、心理安慰，都促使患者倾向于“先使用抗生素再说”。患者个人体验的效用是绝对的、眼前的，滥用抗生素的弊端与风险，却因为承受者的巨大分母，被稀释到可以忽略。对患者的约束，几乎只剩下极微弱的“公民理性”。在此情况下，无论是科学普及，还是让个体患者为“全人类”命运主动承担责任，短时间内都难以实现。

对开出抗菌素处方的医生，从激励因素上，现有的医疗体制总体上仍然鼓励医生开出更多的抗生素处方，即便抗生素在很多病例中，仅仅充当了某种“安慰剂”。除了营收激励，这也能在多数情况下，帮助医生得到患者好评，至少免去了被指责为“水平低下”甚至为此承担医疗责任的风险。而对医生的约束，除了职业常识与准则，只剩下医疗机构及相关管理制度的“从严要求”了。

较之人用抗生素，兽用抗生素滥用是大头，并遵循着相似逻辑，只是情况更糟，监管更为松懈。农业部等部门在2014年强化了兽用抗生素使用的监管，但无法评估成效。监管部门意识到了问题的严重性，但依靠行政部门落实执法，并非一日之功。

出路在于削弱滥用者的激励因素，增加增强约束机制。

抗生素滥用这种负外部性行为，不能用简单的市场竞争来解决。但类似的负外部性问题，比如碳排放的经验，可以拿来参考。把碳排放指标拿来交易，在一定程度上使碳排放的不负责任行为降低，同时又通过某种形式的市场行为，保证最迫切需要碳排放的需求者得到指标。可以尝试把类似的设计应用于抗生素使用。大数据应用也是选项。理论上，每一批抗生素产品都应该可以追踪到最终流向。通过与流入地环境与食品检测指标的结合，可以得到更多有助于管理的结论。

新思路还有很多，但传统的加强监管、强化职业规范乃至科学普及，都不能偏废。在发达国家，仅仅靠老办法，也能管得很好。