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四权威专家解读新医改访谈实录

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主题:四权威专家解读新医改

嘉宾:北京大学政府管理学院教授刘国恩、顾昕;清华大学宿迁市医疗卫生体制改革研究课题组组长、清华“宿迁医改报告”执笔人魏凤春;老百姓大药房总经理郭波;

主持人:江卉

以下为访谈实录:

网易财经:各位网易的网友们大家好,欢迎来到本期北京观察,我是主持人江卉,新医改方案终于出台,这是否意味着我们进入到了一个全医保时代,新医改方案涵盖了哪些内容和亮点,我们应该如何解读?它能够切实解决我们看病难看病贵的问题吗?本期北京观察请到了四位重量级嘉宾,一起为您解读。坐在我身边这位是来自中国经济体制改革研究会、公共政策研究中心、首席社会政策专家顾昕老师;中间这位是来自北京大药房总经理郭波,郭总您好;还有一位是来自江南证券的副所长魏凤春博士,您好。

网易财经:相信三位都已经看过这份医改方案了,你们觉得这份医改方案里最大的亮点是什么呢?

顾昕:有关它的亮点,其实在很多媒体上我也说过多次了,基本有三大亮点:第一是走向全民医保,大家都参加保险,现在我们提供了全民医保的制度框架,总而言之,不管什么人,总能在其中找到一个适合自己的,这是第一点;第二点就是确立了政府主导的多元投入机制,所谓多元就是政府增加投入,主要是增加到医疗保障建设上去,给一些补贴,吸引老百姓参保,我们个人要交保费,也要投入。第三个就是社会投资,我们的工作单位要帮助职工参保,出一部分钱,同时我们还要吸引社会资本建更多的医院、医疗机构,尤其是在大城市和经济发达地区。这样政府也可以把钱省下来去农村、边疆,用我的话讲就是“到祖国最需要的地方去”。城市听邓小平的话,引入市场经济。

顾昕:第三就是公立医院走向法人化,相互之间竞争起来,为我们的参保者提供良好的医疗服务和用药服务,当然了,我们还可以发展民营的医院,一视同仁的让他们展开竞争,为大家提供良好的服务。

网易财经:刚才顾老师提到的几个亮点也是网友关注的几个方面,待会儿展开说,郭总您作为药房总经理,是如何看待这份医改方案的?对于你们来说有什么意义?

郭波:因为我们是药品零售业里的有代表性的企业,药与医是紧密相关的,总得来讲,刚才顾老师已经讲了三大亮点,我就做一些其他方面的补充吧,我认为现在的医改方案解决了医疗资源供给不足的问题,为什么有看病难看病贵的问题存在?实际上是供需不平衡导致的,目前来讲,在解决供给不足的问题上,我认为新的医改方案迈出了很大一步,鼓励民营资本进入办医领域,鼓励投资主体的多元化和投资方式的多元化,应该说这是新医改方案一个比较突出的亮点,可以大大增加医疗资源的供给,有效起到缓解看病难看病贵问题的作用。

郭波:第二个亮点,实际上还是属于加强提升医疗资源供给的问题,也就是医疗人才市场化的问题,新医改方案当中对注册医师的多点职业,解决了这个政策上的障碍,以前这块是无法逾越的鸿沟,很多民营资本即使想进入医疗领域,因为人才不能市场化、不能有效流动,民营资本要办医也是很困难的,所以这又解决了一个很大的问题,如何增加医疗资源的供给,在这部分迈出了很大的步伐。

郭波:第三个我要补充的亮点就是,在方案中明确提出了医药分开,大家都知道看病难看病贵的一个问题就是以药养医的体制导致了医院药品价格虚高,让大家感到难以承受,在新医改方案中明确了要逐步改变以药养医的体制,取消以前药品加成的政策。我就补充这三点。

网易财经:魏老师,您曾经是宿迁医改报告的执笔人,对这份医改方案您怎么看?

魏凤春:每个人看问题的角度不一样,从我现在的角度来看,我可能最关注两点,第一是资本市场,资本如何进入医疗卫生市场,我看这份医改的特点是,计划的色彩更淡一些了,市场的色彩更浓。我还看到两点,第一点是对货币资本的进入,特别是对不同所有制货币资本的进入说得比较清楚;第二点就是人力资本上的放松,虽然不是重点提出,但毕竟是提出来了,人才可以按照市场定价、市场原则来进行流动,这是我最关注的两点。

网易财经:三位都提到了以后医院的多元化,按照我的理解,是不是说以后除了公立医院还有很多私立医院,医院可以私有化。

顾昕:基本是这个意思,我们引入社会资本办医院,资本来源是多元化的,至于是个人掏钱还是上市的国有企业出钱、或者是外资出钱,都有,有的是盈利性的,试图赚一笔钱,还有的是慈善性的,其实也有,比如香港有很多医院想在珠三角地区开办医院,珠三角地区和港澳地区虽然不能说完全一体化,但已经融合很深了,他们想办医院,为港人服务,同时也想为老百姓服务,我们珠三角地区很多老百姓和在香港的普通港人生活水平差不多,在这样的情况下,有相当一部分人愿意进入我们的医疗服务市场,新医改方案在这部分让我有点意想不到,在放开社会资本进入上还是比较开放的,我们也把它称之为亮点之一,如果这些方方面面的社会资本进入了、多元化了,医院之间展开竞争,同时又推进全民医保,让老百姓都能参加医疗保险,不管是民营的还是公立的、盈利的还是非盈利的,没关系,大家都一起竞争,由竞争医疗保险付帐来管着,有人担心社会资本进来了,民营一多,他们死命想赚我们的钱,我们没法儿控制,其实不是这样的,控制他们的招数非常多,医保控帐就是一个控制,卫生行政部门的监管本身也是控制。

顾昕:其实还有,假如我们发展非营利性的医疗机构,甭管是公立还是民营的,非盈利本身就要求帐目公开和方方面面的透明,既然想免税那对不起,很多帐目都需要公开,要经过审计,需要会计事务所的签字,如果一旦发现帐户不符,那很可能要承担民事责任和刑事责任的,都不是开玩笑的。当然,我们国家在这方面的制度建设是否健全,还有较长的路要走,并不是医改方案一出,明年后年就好了,也不会这么快,因为改革是一个艰苦的过程。

网易财经:刚才顾老师给我们描绘的前景是非常好的,我们知道资本都是逐利的,但顾老师提到以后有非营利性的医院,如何化解这种矛盾呢?

魏凤春:大家有一种误区,认为只要民营资本进入就一定是逐利的,会让药价特别贵,当时很多主张以公立医院为主的学者观点就是,必须以公立医院为主,把钱都投到公立医院上。前两天我在宿迁和一个民营医院的院长交流了很久,他说我们就干得很好,我们通过很多技术手段完全是可以解决这些问题的,而且宿迁改革从准备到现在接近十年了,搞得很好,如果大家有担心的话建议大家去宿迁看一看。而且在地方政府财政压力很大的情况下,肯定要引入民营资本才能解决看病难看病贵、医疗资源不足的问题。

顾昕:无论是盈利性还是非营利性,盈利性的公司或医院,一定是非常贵,因为他要死命赚钱,其实未必如此,我们大家都知道,现在的公司都是盈利性的,但它是不是一定很贵呢?这取决于它的市场定位,如果你为高端市场服务,说白了,如果你企图为王菲服务,那您可以贵点,这也很正常,但如果所有的民营资本都试图给王菲服务,这也不可能,我们国家的王菲就一个,你想进入那个服务领域还不一定能进去呢。

顾昕:其实民营资本开办医院也好、企业也好,完全可以给普通老百姓服务,价格也可能是低的,在这样的情况下不一定赚很多钱,我们都知道,你的服务是好的、价格相对是低的,可能收入并不低。在这样的情况下,医保机构为参保者买单,在他买单时考虑的问题应该是医疗服务价格是否合适、质量是不是有基本保障,如果说质量非常好,住院都要住五星级房间,对不起,这个不能付帐,但是不是保住了一个基本,提供服务的机构到底是公立的还是民营的、盈利的还是非盈利的,都无所谓,符合我的合同条件咱们就付帐。其实所有人买东西都是这样,医保机构恐怕也应该这样,如果我们我们就没有必要操心人家是盈利性的还是不盈利性的,那个无关紧要,关键是它的服务是不是好、性价比是不是高。

网易财经:不知道放开之后会不会出现市场混乱的问题?不知道大家有没有去过民营医院看过病?我是去过的,我发现他们所谓的专家其实不是专家,所谓的优质服务并不是优质服务,你到公立医院去看时就发现同样的服务公立医院便宜很多,而且质量有保证。

网易财经:我觉得郭总应该很有发言权,他刚才对我说,他们药店的要价可能是医院的一半。

郭波:首先公立并不等于公益,刚才讲到现在医院的药品价格这么高,他们都是公立医院,说起来也都是非营利性的,为什么他们的药价格这么高?比我们零售店的价格还高很多,有些药的价格甚至都是零售药店几倍的情况,价格高与低并不取决于它是否挂着公立性的拍子,而是取决于运行管理的机制,现在医院药品的价格这么高,如果它继续采用以药养医的模式,那它的药品价格不可能降下来,这是根源。

郭波:另外盈利性和非营利性也是这样的,其实以前的医疗卫生领域是我们国家仅存的计划行政管理领域,其他领域基本都用市场经济的模式在操作,如果继续用这种计划行政管理的体制,不引入市场竞争,价格没有对比,也不可能降下来,因为市场的功能就是对市场上服务和产品价格的发现,所以我认为公立并不等于公益,非营利性和营利之间的关系并不是营利就一定会导致价格高。

郭波:为什么大家担心医院价格高呢?因为信息不对称,一般消费者对医疗服务的成本构成了解并不多,可以采用第三方,比如专家专门来管理,通过第三方医保专业公司来操作这块,他们是专家,能够清楚知道医疗服务和药品的成本构成,这样就能形成一个公允的价格,从而保证价格的合适。

郭波:从另外一个角度来讲,为什么社会资本要投入,因为医疗方面的需求是多样化的,我们有公共卫生方面的需求,有基本的医疗需求,还有特需的医疗需求,不同的医疗需求就需要多元化的资本来投入、满足各个层次的需求,而如果单靠政府一家来投入,肯定是不能满足各个层次需求的,所以现在政府鼓励社会资本进入医疗服务领域,这是非常好的,因为市场上会发现投资机会,他认为自己适合做哪块就会去投入哪一块,就能把这块做好,如果我们用市场操作的方法控制好价格,让消费者用合适的价格买到相应的合适的医疗服务,这样一来,整个市场就理顺了。

网易财经:用市场来调节价格,顾老师有话说吗?

顾昕:刚才主持人提到,我们现有的一些民营医院多多少少是有些问题的,对此我们不讳言,很多民营医院给普通老百姓造成的印象不太好,比如靠广告什么的,说白了就是忽悠。这种现象的确存在,可是我们要看看这种现象的原因是什么,我们总认为政府严格的管,不让人家进来,就能杜绝这样的问题,其实这个思路恰恰是错的,政府现在管得确实很严,社会资本进入是很费劲的,民营医院占的比重非常低,按床位来占,公立的占了80%,如果占了市场份额,或者收入来算,公立医院恨不得能占90%多了。

顾昕:市场卡得非常严,这时会出现一种局面,所谓劣币驱除良币(音),一些好的、有品牌的医院没让人进来,一些资质有问题的反而进来的。大家都知道一个例子,台湾有一个著名医院长灯(音)医院,王永庆先生办的,我们大家都知道,长灯医院在台湾的地位非常高,他一直想进入中国大陆,原来想进入北京和上海,但他折腾了八年都不得其门而入,八年我们都能把日本鬼子赶走了,但却不让王永庆进来。这件事让我百思不得其解,如果他进来了,你说他能让他的医院变成忽悠老百姓的医院吗?我想不会,我们放开市场进入,让有能力的都进来,说不定那些有品牌的、慈善性的医院就进入了,这样对竞争更好,更何况我们还有全民医保,原来医保不足,换句话说,你让个体患者来跟医院讨价还价,这是决然不可能的,无论是公立医院还是民营医院,患者都处在弱势地位,信息不对称,大体上的情况都不知道,只有久病才医才有知道怎样是合理的,大多数人是不合理的。在这种情况下,无论是公立医院还是民营医院都会出现一些不太好的事情。

顾昕:要解决这些问题,第一要引入竞争,第二要引入医保,医保作为团购者,人家的讨价还价能力就强了,他来想办法控制不就行了嘛,如果他没控制好,那我们就再探索。

网易财经:今天我们还请到了一位嘉宾参与到我们的讨论中,他就是来自北京大学政府管理学院的教授刘国恩老师,刘老师您好。刚才我们讨论了本次方案的亮点,我也想给您出一个难题,刚才我们说到,以药养医导致了看病贵的问题,之后如果不以药养医,我们用什么来养医?如何来解决看病贵的问题?

刘国恩:首先更正一下,北大政府管理学院的教授是郭波,我是北大光华管理学院的老师。关于如何解决老百姓看病贵的问题,前三位已经说了很多,我个人理解和他们是一致的,解决老百姓看病贵问题的根本途径应该是通过建立全民的医疗保障制度,而这次医改最大的亮点就是覆盖城乡医疗保障制度,为什么通过医疗保障制度是解决老百姓看病贵的根本途径呢?因为看病本来就是风险比较低但一旦发生成本就会比较大的事件,而在人类很长的发展进程中我们总结出一个经验,类似这种概率较低但一旦发生后概率较大的事件,航空险、汽车险、房子火险和疾病,都是通过现代金融手段完成的。

网易财经:这就是大家觉得看病贵但不得不看的原因。

刘国恩:通过医保的建立我们可以集中国家、个人、社会几方的资源为一体,减少老百姓在个人看病时从腰包里掏钱的负担比例。在过去医改之前老百姓因为看病付的帐单比较高、以药养医的问题比较严重,主要也是因为两个原因,第一是本来就没有一个完善的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度,因此不管总分多低,对于很多穷人来说,他也会觉得比较贵。比如北京三甲医院,一次住院大概在一万四一万五,很多老百姓年收入就不到一万四一万五,如果让他承担70-80%的比例,那显然就非常贵,也许一万五里真的有很多是必要成本,但所以如果通过降低医疗服务的绝对成本,可以起到一些作用,但并不是解决这个问题的根本途径。

刘国恩:第二,在医疗服务发生的过程中,药品开支比例占了接近50%,这在全世界来看都是非常非常高的,有些发达国家大概是在12-15%,即使在中国周边和中国文化环境差不多的国家,比如韩国、日本,也就是20-30%,中国药品开支比例占得是非常高的,乍一看以为是医生行为不端、道德水平较低造成的,通过开大处方来获得不必要的收入,但后面这句话不完全正确,医生目前提供给老百姓的服务有两个,一是诊断、治疗,最后是药品开处方,如果前面的部分得到了合理补偿,医生就不会因此承担非常大的压力,通过开处方来获得他必要的收入。

网易财经:对。

刘国恩:这个问题其实是同一个问题的两个不同表现形式,如果把医疗服务通过人为管制降到了一个几乎让他没办法生存和正常工作的程度,因此不端行为就是一个必然事件。可以在全世界上看,凡是那些没有对医疗服务强行管制的国家里,那些国家基本不会去讨论以药养医的问题,因为那压根儿就不是问题。美国的医疗费用全世界最高,你去看看美国哪个主要新闻和媒体谈论以药养医?因为他们没必要通过开处方获得收入,因为医生的劳务占了大头,因此医生有很大的动因去多花时间,因为他的时间值钱。为什么中国医生不愿意给你花时间呢?因为他的时间太不值钱了。因此医生都是通过开处方来获得必要的收入。如果我们这次医疗体制改革能够在医疗服务的价格形成机制方面作出很大的改进,那样我想才能够减缓医生开大处方的压力和我们不愿意看到的现状。

刘国恩:如果仅仅把配处方的拿走,开处方的仍然是医生,但配药的拿走,医疗价格形成不彻底解决的话,就像一个氢气球,这边捏住那边爆出来是自然的,如果这边捏住那边还不放,最后这个气球只能爆掉。

网易财经:我想大家看病时都有这样的经历,医生对你说的话最多不超过三句,剩下的全是给你开单子的时间。

顾昕:其实不光医疗行当,在很多很多行当都是这样,总得来说就是人不值钱,我有一个很深的感触,管线装备,人的时间一小时也就是20块钱不到,但最后他给我装的几个管,总要接好几个管、弄好几个线吧,这些一百多块,现在以药养医的问题,大家都知道,中国药费太多了,倒不是中国没有便宜药,其实便宜的、能够给我们治好病的药有很多很多,在郭总那里就能找到,把它批发过来也不是个问题,但为什么医院,尤其是公立医院开出的药价虚高?为什么虚高?明明有便宜的他不开,成心给我们开贵的。刚才刘教授提到,很多人认为这是道德问题,其实根本不是,假定是个别人有这个问题,那就是道德问题了,甚至于那是法律问题,违法了我们就要把你抓起来。但问题这不是个别人的问题,我们都知道这是一个普遍现象,假如它不是普遍现象我们就没必要谈这事儿了,正因为它是普遍现象,我们才把它作为新医改里的体制问题来解决。

顾昕:我们怎么能想象一个行当里大多数人都是道德有问题的人呢?这是难以想象的,任何一个行当里毫不利己专门利人的人是少数,毫不利人专门利己的也是少数。一般人都是通过赚得钱养活自己就够了,大家知道学医的成本很高,一般人学四年就毕业了,学医要八年才能为大家提供服务,假如同级别的收入比我还低,那年轻人谁还学医?

网易财经:以后在我们的概念中是不是医生和服务只是提供服务,收取服务费用,医药可以去郭总那儿以比医院便宜很多的价格来买药,是这样吗?

顾昕:这是一种可能的形式,总之我们要理顺医疗服务和药品之间的关系,现在医药服务由政府严格的管着,政府认为便宜了就对老百姓有好处,其实并非如此,最后的结果咱们都看到了,咱们这么多年没有享受到好处,很麻烦。所以要提高医疗服务的价格,这样老百姓就问了,你这儿给我涨价了,但药价又没有降下来,这样就糟了,解决它的根本问题就很多种途径,第一种途径,由医保付帐是非常重要的,为什么我们老强调医保呢?医保付大头,老百姓不用管药品价格如何,总之医保付大头了,基本就不会太贵了。第二条,他付大头是付给医院了,医院有管理自主性,把钱用于支付医护人员的工资上,医护人员的收入提高了,药价就无关紧要了。

顾昕:所以我们推进医药分开有一个次序,先推进医药分开恐怕并不好,先要创造一些条件让医护人员获得合理的收入,这些收入相当一部分要来自于医保,在这样的情况下推进医药分开,医药分开指的是门诊药分开,说白了就是开了方子可以到任何地方拿药,这和我们从电视剧里看的郎中开了方子,咱们交完银子后您到哪个药店去拿药是您自己的事,这就是医药分开。但也并不是所有药从医院绝迹了,药跟医院就没关系了,这不可能,您住院的时候医院得拿药啊,所以医药分开是狭义的。

网易财经:魏老师,从您的研究中您发现了什么?

魏凤春:我非常认同顾老师和刘老师的理念,当时我在清华做博士后时,也是受了很多老师的启发而做的研究。(?)说过,现在在全国都没有医药分开的时候,我现在分开了,但我的医院真的难以生存。

网易财经:他们有没有像两位老师提出的那样提高服务费呢?

魏凤春:没有。坦白来说要解决这个问题就是两点,第一就是充分的竞争,当时医保还没有建立起来,当时我在宿迁市进行采访,有一个人给小孩做手术,三家医院,人民医院、中医医院和仁慈医院(音),价格一比较之后他们去了仁慈。为什么我们一直在谈民营资本的进入对医疗卫生体制改革,特别是对医药费的下降有很大好处呢?只有民营资本进入之后,政府对医院才真正是管办分开,而且从我的调查来看,公立医院的成本高很大一部分原因是因为它养了很多闲人,而民营医院的闲人很少。

魏凤春:之前我一直在观察宿迁,为什么民营医院要收很高的费用呢?其实所有医院,包括所有人,都是独立的,为什么民营医院是短期逐利而不是长期逐利呢?因为很多医院进入时门槛很低,赚了一笔就走,赔了也不怕,如果让他进入时投入就很高,十年或者二十年才能把资金收回,建立一些机制来约束它,这样他们就能长期稳定获利,也会好好做。

网易财经:郭总,您长期在药店,应该会有自己的想法,您怎样看医药分开呢?

郭波:我也赞同顾昕老师的说法,医药分开需要一个过程。医药分开首先要解决的就是公立医院生存的问题,国家用多大的投入来补贴公立医院,他们的营利机制从哪里来?实际就是以药养医,把药分出去之后医生缺少了这块收入,怎样生存下去?医院日常的经营管理费用、人工开支,这些都是必不可少的,国家投入以一种什么样的形式来补贴,缺少的这块用什么样的机制来补,我看到新医改方案中讲到要设立药师服务费,还要实行不同的药品购销加成机制,现在有一些思路,但我认为这些思路还不够具体,我认为还是要加快试点,改革开放之前计划经济一直没有解决的问题就是企业的竞争力,如果现在我们在一些区域快速推进医药分开的试点,比如南京现在有一些医药分开的试点,我觉得应该好好总结经验,快速推进,同时发挥连锁药店分布面比较广、群众买药便利、价格便宜等特点,这样对缓解看病难看病贵是有很大好处的。

郭波:另外,一定要对这些药店放开才能解决这些问题,全民医保是这次医改最大的亮点,如果管理规范、实力强、药品价格很低、分布面很广的药店没有资格,就不能有效地提供服务,而很多时候政策是比较封闭的,很多药店都不能取得资格,不管你的规模多大、实力多强、管理多规范,都不能获取资格,所以我觉得让药店参与到医保大政策中来发挥它的积极作用,这块是需要政府着力推进的。

网易财经:确实是,有不少试点作出的努力得到了当地人民的认可,我们也希望赶紧把试点的好模式在全国推广开来,很多网友提问时就问道“医保卡何时能全国通用?”刚才刘老师也说到了全民医保到来的问题,有网友会提问,全民医保到来,是否意味着保障的水平降低了?

刘国恩:不会,应该说全民医保的到来直接意味着医保水平的提高。为什么这么说呢?现在三大保险加一个补助体系,四个制度安排,城镇职工医疗保障保障程度最高,是由企业和个人支付的,其次是城镇居民保险,国家交80%,个人交200-400间不等,农村是80块钱,个人支付20%,现在医改方案里强调,要通过几年时间的努力逐步实现这三个医疗制度的衔接,你可以想象,不可能把城镇职工医疗保险往下拉,一定是让低的往上走,也就是加大财政对医疗保障的投入,在关于医疗保障的投资机制里讲到,有一点还是比较可取的,国家卫生的投入不低于国家财政常规性开支的增长比例,国家卫生投入是属于国家常规性开支的一部分,如果卫生投入的增长比例不低于常规性开支的增长比例,也就意味着卫生在财政里的比例越来越大,这个比例主要应该投入到医保,所以从保障力度来看,应该是加大保障力度和水平才对。

刘国恩:刚才你说到试点,我特别想跟大家分享一个例子,这次改革通过医药分家的政策,和医疗服务价格形成的改革,我认为不太会出现药品价格没下来、医疗服务价格上去,最后使老百姓付出的价格更多的情况。为什么我这样讲?如果我们能把握住对医疗服务管理体制真正意义上的改革,尤其是搞独立法人,对现行机制进行比较彻底的改革,包括人权物权财权。现在公立医院提供医疗服务的成本相对是比较高的,以北京三甲医院为例,人均住院一次大概在一万四一万五左右,这个水平已经接近甚至超过台北最好医院的一次人均住院费,可是在那个地方,医生拿的工资可能是我们这边医生工资的十倍,他们75%是私立医院,还要上市、还要赚钱啊,可是那边以药养医的情形很少,如果我们把他们和放在同一个平台上,即使不增加总成本,我们都有很大的空间来挖潜革新,挤出浪费的、无效的养人养机构的不必要的部分。换句话说,我们谈论要对药品流通体制进行改革,挤出不必要的部分,那么,挤出医疗服务当中不必要的部分可能更重要。

刘国恩:有一个实例可以证明我刚才说的猜想,成都市有一家医院叫武侯区,05年改制之前是一个百分之百的公立医院,为什么要改呢?它已经运行到一个没有办法前行的地步,当时医生的平均工资是成都市同级医务公元工资的70%左右,医院年年亏损,武侯区政府补贴给它的地方财政大概是在14%,这怎么够呢?运行效率不高,医务人员工资低于平均工资,财政补贴这么少,所以最后它的公共卫生没做起来,05年进行改制,注资了49%的民营资本,它就在这样的体制下完成了运行机制的改革,人权、物权、财权下放到管理团队院长层面上,现在它的总开支(住院和门诊)并没有超过改制前的总水平,可是医院目前出现的状态是,工作人员人均工资高过城市平均工资的70%左右。

刘国恩:钱从哪儿来的?看它的总开支,以前的总开支药品占了45-50%,现在药品占总卫生服务比例里的28%,不仅低过成都市医疗占医疗服务开支的水平,也远远低于全国水平,因此它挤除了很多不必要的、浪费的东西。他们的公共卫生服务这块也加大了,因为他们现在是一个改制以后的机构,不能被政府全包起来,面临潜在压力,如果做得不好,随时可能把他们从定点机构里拿走,所以他们要加强对公共服务的承担、做得比别人更好,现在他们的医疗服务是改制之前很多很多倍。

刘国恩:还有一点特别有意思的,地方财政以前给医院投14%,现在它投2%,也就是说地方财政还可以节约出12%,这个钱就可以用来加大公共卫生的开支。因此,开放市场、鼓励民营资本进来,如果做得好,不仅不损害公益性目标,反而还是促进和加强,因为政府的资源完全可以从社会资源运行的机制里撤出来用于公共资源投入上,这是一个非常非常成功的案例。

网易财经:这个案例是否能在全国推行开来?

顾昕:当然可以推行,其实我们现在讲医疗保障体系的建设,网友担心能不能提高我们的保障水平,这取决于两个因素,第一是医疗保障的钱是不是足够,它要给你支付得多或报销得多,钱就得够。第二是刚才刘教授说的,服务提供方的成本控制要好,不能浪费,我们好不容易弄来点儿医保的钱全被浪费了,这是不行的。首先说第一件事,现在走向全医保,新医改方案提出了这些措施,能不能使得医保的钱足够付大头、参保者看病时付小头呢?我经过一定测算,认为是可以做到这点的。

顾昕:刚才我们提到,政府对城镇居民医保(新农合)人均的补贴水平从80到120了,农民也好,加上城镇居民,加起来都实现全民医保的话,或者说90%的人参加这两个医保,怎么也有十亿,有了十亿,加起来每人120就是1200块钱,原有的城镇职工医保进一步扩大覆盖面,走向全民医保的意思是覆盖面扩大、缴费的人多了,当然钱就多了,这样基金的收入也会增加,估计能有3000亿左右,我们还有医疗救助等其他方面的,每年大概能有5000亿,大家可能不知道这5000亿是什么概念,其实我们所有医院加起来每年从老百姓身上收来的钱大概就是5000亿,那是他们的“业务收入”,我们做到医保付大头,钱是够的,关键是医保要把钱花出去,如果我们筹来了钱不花,留着去搞投资,这没必要,因为这钱就是用来看病治病的,如果把它都花出去,完全可以做到医保付大头、老百姓付小头。

顾昕:第二就是刚才刘教授讲的,现在提供服务的主要机构是公立,占了80%的比重,但成本确实有极大的压缩空间,这空间不是一点儿,它在药等方方面面的浪费是很多的,我们现在希望政府砸一点钱,他们就办得好了,其实这个思路很有问题,刚才刘教授介绍,武侯区医院政府真是砸了大钱了,但是还是没搞好,后来通过改革,政府投的钱少了,医护人员收入也高了,药品费用也下降了,这不是挺好吗?就是说,我们要推进服务的改革,至少使得医疗费用不再继续快速涨上去了。

顾昕:我们走了全民医保,医疗机构改革前改革后收入大体上没什么变化,这已经非常了不起了,换句话说,老百姓心里有谱了,交了保费就可以让医保付大头、我们付小头,这样就行了,至于医护人员在这个过程中赚了大钱了、收入提高了、买了别墅了,这不是挺好吗?我们希望医护人员通过良好的服务成为社会相对的较高收入者。

网易财经:这个小头相对比例是多少才合适?10-20%?

刘国恩:我觉得这样来看,锅里有多少、碗里就有多少。“锅”就是国家、社会、个人筹资的比例,如果加大筹资的力度,在医疗事件发生时补偿的比例就高,比如新农合每年筹20,国家补贴80,以后涨到100,这么低的水平,10000钱住院的帐单都能报到3500,但你一年才交120块呢,如果把这个比例翻上去的话,个人负担的就会从60-70%下降到40%,这是很大的增加,因此希望大家能认清医保的作用,有更多人参与,这是一个基数的问题,如果在参与过程中适当增加老百姓缴费的比例,财政再加大一点力度,这将会在很大程度上提高我们保障的水平和补偿力度,老百姓付出的比例因此就会下降。

网易财经:刘老师,从国外和台湾地区的情况来说,什么标准比较合适?

刘国恩:没有什么“应该”的水平,就看想筹资多少。

顾昕:如果大家参加医疗保险,参保之后,看病治病完全免费了,这是不行的,为什么呢?很简单,有的人会无病呻吟,小病大看,保不齐会有这种事,而且肯定会有,不是保不齐,保得齐它一定会有。不是咱们中国人就怎么怎么样,就成心犯坏,不是这意思,全世界都有这问题。在这样的情况下,参保者要自己掏一点儿钱,交了保费了,但看病治病时还要自付一部分,刚才主持人问了,自付多少是比较合适的?是不是有一个最理想的程度?是有一定探索的,据我所知,美国有一个兰德公司,咱们印象中兰德公司都是给布什政府出主意的,军事方面政治方面的,其实不一定,兰德公司做的咨询包括方方面面,其中也包括医疗政策。

顾昕:他们做过一个实验,据我所知他们最后得出的结论大体上20%是差不多的,这样我们的参保者起码要付20%,这样一来无病呻吟就没有必要了,呻吟一下自己也要花钱,小病大看也没有必要。20%,能解决问题,相对也能缓解患者看病难看病贵的问题,80%由人家付,看病自然就不太贵了。

顾昕:至于我们国家的医保,现在提高筹资的水平,政府补得多一点,老百姓缴得也多一点,钱多了,自然就付得多,希望有朝一日能做到他付80%,如果他付太多,90%或95%,那就没有必要了,反而会出现别的问题,80%就行了,如果做不到,就看“锅”到底有多大,现在的“锅”假定只能有50%,那就慢慢把锅弄大,以后争取弄到70%,75%,最后达到80%。

刘国恩:这还是公民取舍的问题,刚才你说了,这可能还真的不是一个“应该”付多少,而是一个“可以”承担多少和“愿意”支付多少的问题,后者更重要。对中国来说,走向一个更为公允的社会时,是公民自己做的选择,如果你选择国家付90%,你付10%,也就意味着公民在前期,不管是税收形式还是参保力度,都要加大,不可能天上掉免费馅儿饼,即使国家提供免费服务,也是在服务发生之前通过税收形式收取了费用,之后才能提供免费服务。所以我一直在强调,这不是一个应不应该的问题,而是你决定选择多大比例和能够做多大的问题。

刘国恩:兰德公司的这个例子也是这样,70年代兰德公司做了这个实验,当时他不是探索哪个比例最优,而是在探索在不同比例下人们对这个医疗服务的行为反应如何,这是到目前为止有关于医疗保障制度设计和人们对医疗保障制度不同反应最完全的系统数据。最后并没有建议哪个比例最优,只是说在什么比例下人不同的行为反应,比如老百姓能报80%,自己出20%,会是什么行为,降到三七开是什么行为、六四开是什么行为,在科学基础上人们对不同的医保作出什么反应,还是那句话,你选择什么就有什么结果,交多少就有多少补偿。

网易财经:不会无病呻吟,但也不会看病贵、看不起,魏老师有什么观点吗?

魏凤春:政府加大医保的改革和加大投入,我一直在研究财政,事实表明,从去年下半年开始财政收入下降,而且现在提出来地方政府投入要加大,问题是投资医疗保卫生还是保就业呢?我看只有允许民营资本进入,由它替代政府一部分责任,才有可能拿出钱来投入到卫生体制改革中最重要的医保上来。从改革经验来看实际早就应该这样干了。

网易财经:我们看到新医改实施细则当中最引人注意的就是“三年内各级政府预计投入8500亿元”,今年我们对新医改方案讨论了很多相关问题,节目最后还想请四位就这份新医改方案提出自己的意见,或者是您觉得今天节目中没有讨论到的地方。

刘国恩:我想说三句话,第一,全国公民应该特别重视国家推出的覆盖城乡居民医疗保障制度的政策,大家应该积极参与,这非常重要。第二点,有了一个健全的国民医疗保障制度,如果没有相应的医疗服务供应体系,就很难实现医保希望达到的目标,所以,集中政府财政资源,动员社会资源,极大限度调动社会上方方面面的力量促进医疗服务生产力的提高,扩大供应能力,才是解决医疗卫生体制改革最终的根本途径和物质基础。

刘国恩:第三,关于8500亿元的投资,我个人认为,绝对数本身很重要,但更重要的是8500亿元是以什么机制投向什么样的地方,如果更多投向医疗保障,通过国民购买医疗服务的形式来把资源配置到医疗服务机构当中去,这就是很好的一条路径。如果以传统计划的手段,通过预算划拨的形式直接到位到医疗服务机构,我担心这些钱会用于修建其他项目上,而老百姓得不到医疗服务实惠。所以,如何使用这8500亿,要比这8500亿的数量更重要。

网易财经:好的,谢谢刘老师,刚才刘老师提到了8500亿元去向的问题,三位有没有自己的观点?

顾昕:我在21世纪经济报道中曾经写过一篇详细的分析文章,基本是这样,8500亿元中将近一半用于建立全民医保,说白了,政府现在提出的120块钱的补贴水平是一定要做到的,哪怕以后财政收入稍微降低,也要保障这个问题。剩下的一半用于医疗卫生服务机构的建设和改革,建设主要是到农村去、到基层去,到“祖国最需要的地方”去,比如公共卫生、边疆地区的疾控等诸如此类,换句话说,对公立医院没有采取原来旧的体制“养人建机构”,死命给他钱,请他好好为老百姓服务,这种思路是有问题的,我们的新医改方案没有支持这种思路。在我看来,如果我们要把新医改方案推行下去,让老百姓受益,说白了就是让它的亮点真正亮起来,现在的亮点还是纸面上、方案上的,但我们要在实施中把它变成各式各样的霓虹灯,这样才行。关键就是真正推行全民医保,医保机构要代表参保者的利益,当好我们的经纪人,集团购买好医疗服务和用药服务,当然了,他们要推进改革、提高效率。第二,政府要推进多元投入机制的形成,政府出钱这毫无疑问,但政府要动员社会资本、鼓励社会资本进入。第三,医疗服务的机构要推进改革,让它竞争起来、提高效率、降低成本,这样才能实现看病不太贵并且以后看病也不太难的目标。

郭波:我前面也提到过,这次医改方案其中一个亮点就是进一步强调了医药分开,实际这是党的十七大报告中明确提出的“四个分开”中的一个分开,解决看病贵问题的必由之路,我们很欣喜地看到,在新方案当中进一步强调了这一点,但同时我们又觉得,在如何推进医药分开方面,新方案中对具体措施描述得还不够具体,只是一个方向性的方案。所以我认为,如果要真正在这方面取得实质性的进展,还需要做更多工作。

网易财经:我们也期待更多细则公布和实施。

网易财经:魏老师,您在证券公司,很多网友昨晚已经开始猜测医药股以后的走势如何,在节目最后您能不能给大家一些建议?

魏凤春:只有允许民营资本进入医疗市场时,我个人认为这些公司的股票可以长期持有,至少可以保证20-30%的收益。

网易财经:在医改方案中有这样一句话“医药卫生事业关系着亿万人民的健康,关系着千万户的幸福,是重大的民生问题”,我们也希望这份医改方案能带给我们更多的幸福感,切实解决看病难看病贵的问题,至于对这份新医改方案您有什么意见和建议,可以在留言中与我们一起探讨,谢谢各位网友和嘉宾,谢谢!

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