得了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 该如何治疗？

作者：北京积水潭医院呼吸与危重症医学科 王艳 主治医师

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的特征是睡眠过程中上气道反复塌陷导致的阻塞性呼吸暂停和低通气。我国OSA患病率为3%～4%，65岁以上人群高达20%～40%，全世界每天有3000人由于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征导致死亡。

得了OSA，不治疗会有什么后果？

未经治疗的OSA可导致多种潜在后果和不良临床相关表现，包括日间过度嗜睡、日间功能受损、代谢功能障碍，以及心血管疾病和死亡的风险增加。若不进行治疗，OSA可增加发生机动车辆事故的风险，以及在困倦时驾驶或操作其他危险设备的可能不良后果。

治疗OSA会有哪些获益？

治疗OSA的目标是缓解症状和体征、改善睡眠质量、使睡眠呼吸暂停-低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)和血氧饱和度水平恢复正常。成功治疗OSA的潜在获益包括改善临床表现(如，减少日间嗜睡)、减少医疗保健服务的使用和相关费用，还可能降低心血管并发症发生率和死亡率。

OSA患者平时需要注意什么？

① 困倦时不要进行需保持警觉和警惕性的活动。

② 就医时将存在睡眠呼吸暂停告知医护人员，尤其是计划手术或启用阿片类药物时。

③ 避免饮酒，因为酒精可能加重OSA。 

OSA患者用药方面有什么特殊的？

用药方面，避免应用某些对中枢神经系统有抑制作用的药物。未经治疗的患者尤其应避免使用苯二氮卓类。其他可加重OSA且理论上可致日间嗜睡恶化的药物包括：苯二氮卓受体激动剂、巴比妥类、其他抗癫痫药、镇静性抗抑郁药、抗组胺药和阿片类药物。可引起体重增加的抗抑郁药(如，米氮平)可能对OSA尤其如此。

OSA患者日常行为该如何改善？

① 鼓励超重或肥胖的患者减重和运动。对于所有超重或肥胖的OSA患者，均推荐减重并运动[1,2]。虽然减重，包括减肥手术，很少会完全缓解OSA，但目前已有研究表明减重可改善整体健康及代谢参数、降低AHI(每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数)、降低血压、改善生存质量，并且可能减少日间嗜睡[3-5]。

减重这一初始治疗应旨在减少食物摄入，并尽可能增加能量消耗。减重的策略包括行为矫正、饮食疗法、运动、药物治疗及外科手术。

虽然体重无显著减轻，运动也可能轻度改善OSA。

② 体位性OSA患者应相应改变睡眠体位。对于体位性OSA患者，非仰卧位(如，侧卧位)睡眠可能纠正或改善OSA，应鼓励采取非仰卧位睡眠，但通常不应依赖该睡眠体位作为唯一治疗[6]。

③ 避免饮酒。所有未经治疗的OSA患者均应避免酒精摄入(即便日间也是如此)，因为酒精可抑制中枢神经系统、加重OSA、加重嗜睡，并促进体重增加。

OSA最常用的治疗方法是什么？

美国睡眠医学会(AASM)、美国胸科学会(ATS)、美国医师协会(ACP)、国际老年睡眠医学工作组等均推荐，除行为矫正治疗外，所有诊断为OSA的患者应将气道正压(PAP)通气作为初始治疗。CPAP的机制是维持咽跨壁压为正压，从而使咽跨壁压大于周围压力。CPAP还可通过增加呼气末肺容积稳定上气道，从而预防上气道塌陷导致的呼吸事件(如，呼吸暂停、低通气)。气道正压治疗对严重程度不同的OSA均有以下作用：降低睡眠期间发生呼吸事件的频率、减少日间嗜睡、改善体循环血压、降低撞车风险、改善勃起功能和提高生存质量[7]。

不愿采用气道正压治疗，还有别的治疗方式么？

对于不愿采用气道正压治疗或该治疗无效的轻中度OSA患者，口腔矫正器(如，MAD、舌牵引器)是一种已证实可改善OSA症状和体征的替代疗法，某些患者对口腔矫正器的耐受可能优于气道正压治疗[7]。在严重OSA和/或严重睡眠相关性低氧血症患者中，口腔矫正器的疗效因人而异；此类患者不太适合将口腔矫正器作为一线治疗，应鼓励使用气道正压治疗。

什么情况下需要进行上气道手术?

目前开发了多种治疗OSA的手术方法；患者拒绝气道正压或口腔矫正器治疗或治疗无效时(尝试性治疗至少3个月后)，通常会考虑手术治疗。如果患者的OSA由可手术纠正的严重上气道阻塞性病变所致，手术治疗似乎最有效，但对于许多有上气道解剖异常的患者，气道正压仍是一线治疗。这些病变包括扁桃体肥大、腺样体肥大或颅面畸形。

【参考文献】

[1]. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD; Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009 Jun 15;5(3):263-76. PMID: 19960649; PMCID: PMC2699173.

[2]. Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7):471-83. doi: 10.7326/0003-4819-159-7-201310010-00704. PMID: 24061345.

[3]. Araghi MH, Chen YF, Jagielski A, Choudhury S, Banerjee D, Hussain S, Thomas GN, Taheri S. Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta-analysis. Sleep. 2013 Oct 1;36(10):1553-62, 1562A-1562E. doi: 10.5665/sleep.3056. PMID: 24082315; PMCID: PMC3773205.

[4]. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, Rader DJ, Wadden TA, Townsend R, Foster GD, Maislin G, Saif H, Broderick P, Chittams J, Hanlon AL, Pack AI. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2014 Jun 12;370(24):2265-75. doi: 10.1056/NEJMoa1306187. PMID: 24918371; PMCID: PMC4138510.

[5]. Ng SSS, Chan RSM, Woo J, Chan TO, Cheung BHK, Sea MMM, To KW, Chan KKP, Ngai J, Yip WH, Ko FWS, Hui DSC. A Randomized Controlled Study to Examine the Effect of a Lifestyle Modification Program in OSA. Chest. 2015 Nov;148(5):1193-1203. doi: 10.1378/chest.14-3016. PMID: 25763792.

[6]. Benoist L, de Ruiter M, de Lange J, de Vries N. A randomized, controlled trial of positional therapy versus oral appliance therapy for position-dependent sleep apnea. Sleep Med. 2017 Jun;34:109-117. doi: 10.1016/j.sleep.2017.01.024. Epub 2017 Mar 27. PMID: 28522078.

[7].Martínez-García MÁ, Chiner E, Hernández L, Cortes JP, Catalán P, Ponce S, Diaz JR, Pastor E, Vigil