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应注意粪尿造成的气溶胶或接触传播

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国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《诊疗方案》),与第六版不同的是,传播途径、病理改变、临床表现、实验室检查、诊断标准、临床分型、病例的发现与报告和治疗等中均有新增和调整内容。

在传播途径方面,新版《诊疗方案》新增提示, “由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

变化·新增病理改变

此次《诊疗方案》新增了“病理改变”。按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同,多为继发性损害。

此外,临床表现则新增了部分儿童及新生儿并首次增加孕产妇的说明。《诊疗方案》显示,“部分儿童及新生儿病理症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”而“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近”。

变化·新增血清学检测依据

新版诊疗方案在病原学检查上新增了血清学检测。方案提到,新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

与之相应的,确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据。方案指出,“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可判定为确诊病例。

诊断标准中,还对“聚集性发病”做了详细说明,即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例”。

此外,新版方案首次明确重型、危重型临床预警指标。重型按照“成人”和“儿童”分别定义,增加儿童重型标准。

而在病例的发现与报告中新增对疑似病例的处理和排除。疑似病例排除需满足以下几个标准:连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时),且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

变化·免疫治疗首次写入方案

与第六版相比,新版方案治疗措施部分也有变化。在重型、危重型病例的治疗方面,根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成,为改善通气,有创机械通气增加“根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查采取相应治疗”;增加“体外膜肺氧合(ECMO)相关指征;循环支持调强调”进行无创或有创血流动力学检测,在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足;新增“肾功能衰竭和肾脏替代治疗”;对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的,为清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”,增加“血液净化治疗”;增加“托珠单抗”用于免疫治疗;其他治疗措施中新增“儿童危重型、重型可酌情考虑给予静脉滴注丙球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠,刨腹产为首选”。

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