病毒感染与用药--登革热(登革病毒感染)

（原标题：病毒感染与用药--登革热(登革病毒感染)）

登革热是由登革病毒(DENV)引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区，仅2014年我国华南广东等地区就发病3万例以上，死亡近20人。人群普遍易被感染。

【病原】

登革病毒属黄病毒科黄病毒属，呈球形，直径45~55nm;有4个血清型(CDENV-1，DENV-2，DENV-3 和DENV-4)，均可感染人。DENV对热敏感，56℃30min可灭活，但在4℃ 条件下可存活数周之久，超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活之。病毒在pH7~9时最稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

【流行病学】

传染源为登革热患者，隐性感染者和DENV 感染的非人灵长类动物及病毒的媒介伊蚊。故伊蚊叮咬是主要传播途径。人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。被DENV 感染后，人体对同型病毒科产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多种不同型血清型病毒，机体可能产生免疫反应，从而导致严重的临床症状出现。流行于全球热带及亚热带地区，尤其在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100个国家和地区;我国广东、云南、福建、海南及台湾等均可引发本地登革热流行，且主要发生在夏秋季节，居家待业和离退休人员发病率高。

【临床表现】

潜伏期约3~15天，多数5~8天。典型病程分以下三期：急性发热期：常急性起病，发热可伴畏寒，24h内可达40℃。部分发热者3~5天后降至正常，1~3天后再度上升称为双峰热型。发热时可伴有头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。该期一般持续2~7天，在病程3~6天内，颜面四肢有充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹在四肢呈针尖样出血点及“皮岛”样表现等，或可有牙龈出血、注射部位瘀点及束臂试验阳性等皮下出血现象等。

极期：部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，血浆渗漏，休克及重要脏器损伤等，可见腹部剧痛、持续呕吐等。血浆渗漏多见有白细胞和血小板减少。血浆渗漏者可见结膜水肿、心包积液、腹水和胸腔积液等。少数无明显血浆渗漏者仍可出现严重出血，如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等;脑炎或脑病病症(如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等)，ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰等。

恢复期：极期后约2~3天，病情好转，胃肠症状减轻，各种症状缓解而逐渐恢复正常。多数为普遍登革热，少见重症登革热，个别患者仅有发热期及恢复期。

重症登革热预警指征：①高危人群：二次感染患者，伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢肾衰等基础性疾病患者;②老人、婴幼儿、肥胖及重症营养不良者、孕妇;③退热后病情恶化、腹部剧痛、持续性呕吐、血浆渗漏表现、明显出血倾向、肝肿大>2cm 患者;④血小板快速下降，HCT升高。并发症：可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。

【实验室及相关检查】

1. 血常规 白细胞总数减少，多数患者早期开始下降，以第4~5天降至最低点，以中性粒细胞下降为主;多有血小板减少，最低可降至10×109/L以下。

2. 尿检可见少量蛋白，红细胞及管型。

3. 生化值异常可见转氨酶、乳酸脱氢酶、心肌酶、尿素氮和肌酐升高;ALT、AST呈轻中度升高、少数患者胆红素升高，血清白蛋白下降，可见低血钾等电解质紊乱现象;凝血功能异常，可见纤维蛋白原减少，凝血时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

4. 初次感染者发病后3~5天可检出IgM 抗体，发病2周后达高峰，可维持3月，发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生;发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG 抗体比值进行综合判断。CT或胸片可见一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现;B超可见脾肿大，重症可致胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织出血。

【诊断与鉴别诊断】

1. 疑似病例 符合登革热临床表现，有流行病学史(发病前15天内到过疫区或居住地有登革热病例发生)，或有白细胞和血小板减少者。

2. 临床确诊病例 符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板减少，单份血清登革热特异性IgM 抗体阳性。

3. 确诊病例 疑似或临床确诊病例，急性期血清检出NSI抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳性或滴度呈4倍以上升高。

4. 重症有下列之一者 ① 严重出血包括皮下血肿、呕血、便血(黑便)、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血;②休克;③重要脏器功能障碍或衰竭：肝损伤(ALT和或AST>1000IU/L)、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病(脑炎、脑膜脑炎)等。

5. 主要鉴别诊断 基孔基雅热、荨麻疹、猩红热、发热伴血小板减少综合征;与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、羌虫病等。

【防治措施与用药】

提倡早发现、早治疗、早防蚊隔离。主要采取支持及对症治疗措施。重症病例须早期识别和及时救治。

1. 一般治疗 ①卧床休息，清淡饮食;②防蚊隔离至退热及症状缓解;③监测神志、生命体征、尿量、血小板、HCT等。

2. 对症治疗 ①退热以物理降温为主;②补液以口服补液盐为主;③镇痛止痛可给予安定、颅痛定等对症处理。

3. 重症治疗 应进行电解质动态监测。①补液原则是维持良好的组织器官灌注，可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液;在尿量达约0.5ml/(kg·h)的前提下，应尽量减少静脉补液量。②在补液原则的前提下，同时积极纠正酸碱失衡并抗休克治疗。

③止血措施：严重鼻衄者局部止血;胃肠出血者给予制酸药;严重出血者可及时输注红细胞;临床有试用最低安全有效的蛇毒凝血酶制剂的报道。④其他对症治疗。

4. 中医辨证论治

① 卫气同病证，症见发热恶寒、头痛、身骨疼痛、面红、四肢无力、口微渴、舌边红、苔白或黄而浊，脉浮数或濡数者，可选用新加香薷饮合柴葛解肌汤加减：葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等清暑化湿，透表解肌。

② 热郁气分证，症见壮热面热、皮肤斑疹、烦渴汗多，肌肉酸痛、小便短赤、舌红苔黄、脉洪数者，可选用白虎汤合栀子豉汤加减：生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等清热保津、宣郁透邪。

③ 邪伏膜原证，症见寒颤壮热、或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚、纳呆、胸脘满闷、呃逆或呕吐、小便短赤;舌赤、苔白厚腻浊或白如积粉、脉濡数者，可选用达原饮加减：槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等疏利透达，辟秽化浊。

④ 瘀毒交结证，症见发热或深热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血，或见其他出血症状;舌暗红、苔少、脉细涩者，可选用犀角地黄汤加减：水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫竹草、侧柏叶(碳)、地榆、槐花、仙鹤草，以凉血止血，解毒化瘀。

⑤ 阳气暴脱证，症见身热骤降，面色苍白、气短息微、大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤瘀斑或见各种出血，舌质淡红，脉微欲绝者，可选用生脉散合四逆汤加减：红参(另煎兑入)、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等益气固脱。

⑥ 毒陷心包证，症见身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢成抽搐;舌绛、苔黄燥，脉细滑数者，可选用清宫汤加减：水牛角、羚羊角、玄参、麦冬、莲子心、竹叶心、连翘、石菖蒲、郁金等清宫养阴、豁痰开窍。

⑦ 余邪未净者，症见疲乏无力、皮肤发疹、脘痞纳呆、小便短少;舌苔未净，脉细略数者可选用竹叶石膏汤加减：竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等益气养阴、解毒透疹。此 外，具有清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍的口服中成药或静脉滴注的中药注射液等，由临床经验丰富的中医师辨证选用，其效颇佳。

本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。