下肢神经症状的腰痛处理思路（腰痛腿麻）

腰椎骶椎这一段的主要神经症状，大致分两块。

一块是马尾神经症状：无力、感觉障碍、疼痛、膀胱直肠障碍、勃起功能障碍、间歇性跛行，这些属于脊髓、马尾层面的问题，必须让医师评估、诊断或治疗，必要性高。

另一块是末梢神经症状：腰痛、麻木、下肢感觉减退、下肢肌力下降、神经痛。下面聊的就是后面这块，尤其是带坐骨神经症状和股神经症状的腰痛，从基础知识、骨科徒手检查、鉴别诊断到物理治疗，捋一遍。

还有一点别漏。末梢神经症状里，疼痛起因的受损组织或其周围环境会把信号传进中枢，中枢处理时又会掺进个人的经验、信念、知识、对身体的认知、文化、运动模式。已有报告指出，中枢神经系统的影响占得越多，物理治疗的效果就越低。所以鉴别诊断这一步，同样要梳理清楚、讲明白，很重要。

两条神经，先弄清走哪儿

股神经是第 2～4 腰神经从腹侧分出来的神经，也是走向大腿前侧的感觉神经，并分出肌支支配髂腰肌、耻骨肌、缝匠肌、股四头肌（股直肌、股外侧肌、股中间肌、股内侧肌）。股神经痛的特点，就是疼痛往大腿前侧扩散。

坐骨神经由第 4、5 腰神经和第 1～3 骶神经构成，从梨状肌前面通过，沿大腿后方（臀大肌与股二头肌前面）下行，往股二头肌、半腱肌、半膜肌和大收肌分出肌支，到腘窝再分成腓总神经和胫神经。坐骨神经痛，指的是沿下肢后方坐骨神经走行出现的放射痛；不过近些年，连膝盖以下的放射痛也一并叫坐骨神经痛了。

看姿势、看走路，比先上手更省事

从第 2 腰神经到第 1 骶神经，各神经根对应的感觉障碍、肌力下降、反射减弱（消失）和神经动态检查，整理在表 1 里。神经动态检查中，针对坐骨神经可信程度最高的是驼背测试（slump test，也就是常说的 Slump 试验）；诱发股神经症状，早先常用俯卧屈膝（PKB）的姿势，现在一般采用侧卧位做股神经前弯测试（femoral slump test），这个体位髋关节更容易伸展。

姿势上的差别，值得多看两眼。坐骨神经或股神经的神经元压迫性神经炎（NPCN）中，躯干屈曲、再往对侧侧屈，椎间孔会扩大、症状减轻，患者自己就会挑这个比较轻松的姿势。

周围神经敏感化（PNS）的患者，姿势偏偏不一样。一般而言，坐骨神经 PNS 的姿势特征是躯干往同侧侧屈、下肢屈曲，这个姿势能松开坐骨神经的紧张，比较舒服；股神经 PNS 的轻松姿势，则是躯干往同侧侧屈。

同样是神经症状，NPCN 和 PNS 患者喜欢的姿势不同，认识到这一点再评估；此时若症状随姿势各有改善，就有必要针对姿势做物理治疗。

走路时也会出现各自的特征。股神经 PNS 的患者步行时，大多因为髋关节伸展位使症状恶化，所以会缩小步幅，小步小步地走。坐骨神经 PNS 的患者则屈髋屈膝、只让脚尖负重，来舒缓坐骨神经的紧绷，有时躯干还会往同侧侧屈。更进一步说，同时有 PNS 和 NPCN 两种症状的患者，姿势特征就是屈曲姿势。

臀部疼痛也别漏了梨状肌综合征：髋外旋肌的梨状肌张力过高，被认为与压迫坐骨神经有关；但它的症状也和阔筋膜张肌、小腿外侧肌肉的张力过高、短缩、疼痛、麻木相关。针对梨状肌综合征，反复让梨状肌收缩放松，或者持续拉筋，都能见到症状改善。

评估怎么做：四种主要状态，一套检查

物理治疗的评估会做：问诊、姿势、自主运动检查、筛查、神经触诊、神经动态检查，感觉、反射、肌力等神经学检查，脊柱节段检查，还有诱发疼痛检查。

神经症状受中枢神经影响强烈时（比方说产生所谓幻肢痛的那类损伤，或者以不成比例的剧烈疼痛为特征的复杂性区域疼痛综合征 CRPS），利兹神经性疼痛评估量表（LANSS score）评分在 12 分以上，会归到神经元性感觉过敏（NPSH）。这种状态下徒手物理治疗大多无效；另一方面，也有报告指出镜像治疗、动作想象训练这些方法有效。

小卡 · 镜像治疗 / 动作想象训练

镜像治疗（mirror therapy）：装一面镜子，活动健全侧的上肢或下肢，借视觉认知让两侧上下肢得以对称性运动，用来改善麻痹或症状强烈的四肢症状。

动作想象训练（motor imagery training）：让患者看上下、左右、里外等变化的影像之后，再判断是左侧还是右侧，目标在于让大脑皮质重新组成。

针对局部肌肉骨骼异常产生的神经症状，有报告指出，通过修正关节位置异常的关节松动术，是有治疗可能的。

神经症状强烈时，神经学检查可以鉴别以传导障碍为特征——也就是感觉低下、反射减弱或消失、肌力低下——的神经元压迫性神经炎 NPCN；而神经学检查正常、但股神经前弯测试或驼背测试为阳性的，则可以鉴别周围神经敏感化 PNS。

几个神经动态检查，怎么做、怎么看

针对股神经的神经动态检查有股神经前弯测试（femoral slump test）；针对坐骨神经的有驼背测试（slump test）、直膝抬腿测试（SLR test）、拉塞格测试（Lasègue test）；此外，针对梨状肌综合征有屈曲内收内旋测试（FADIR / FAIR test）。下面逐个说。

1　驼背测试 slump test

患者双手在背后相扣坐在椅子上，颈部屈曲（低头）的状态下踝关节背屈、伸展膝关节。为了确定下肢后方有没有症状：伸展颈部时症状会改善，判断为坐骨神经症状；伸展颈部没有改善，判断为大腿后肌群的伸展痛。

图 1　驼背测试 slump test：双手背后相扣坐在椅子上，屈颈状态下踝背屈、伸膝；伸颈时下肢后方症状改善，判断为坐骨神经症状。

2　股神经前弯测试 femoral slump test

患者侧卧，抱住在下方的膝关节，颈部屈曲，接着弯曲在上方的膝关节、踝关节跖屈，来伸展髋关节，诱发大腿前方的症状。伸展颈部能减轻症状，股神经症状为阳性；症状没变化，判断为股四头肌的伸展痛。

图 2　股神经前弯测试 femoral slump test：侧卧抱住下方膝，屈颈，再屈上方膝、踝跖屈并伸展髋关节诱发大腿前方症状；伸颈减轻即为阳性。

临床提示 · 股神经症状检查法之变迁

针对股神经的神经动态检查，以往是采用俯卧、屈曲膝关节的俯卧膝盖屈曲姿势 PKB 进行。之后坐骨神经的神经动态检查出现，一般是采用驼背测试 slump test，让人认识到颈部屈曲伸展运动的重要性。

俯卧膝盖屈曲姿势 PKB 会让患者胸部靠在床铺一端、头部颈部屈曲的状态下弯曲膝关节、伸展髋关节并保持姿势，接着伸展颈部来检查股神经症状是否减轻；不过现在是以侧卧位的股神经前弯测试 femoral slump test 更为普及。

3　直膝抬腿测试 SLR test

患者仰卧，保持膝关节伸展的姿势缓缓屈曲髋关节。检查者靠近患者头部的手扶住膝盖上方，维持膝关节伸展，同时靠近患者足部的手扶着小腿远端抬高。本检查的缺点是：难以鉴别症状原因到底是坐骨神经痛，还是大腿后肌群伸展痛。

图 3　直膝抬腿测试 SLR test：仰卧、保持伸膝，缓缓屈髋；缺点是难以分清坐骨神经痛与大腿后肌群伸展痛。

4　拉塞格测试 Lasègue test

患者仰卧，髋关节与膝关节屈曲呈 90°，再缓缓伸展膝关节。缺点与直膝抬腿测试 SLR test 相同。

5　屈曲内收内旋测试 FADIR（FAIR）test

患者仰卧，髋关节屈曲 60～90°、膝关节屈曲 90°，再让髋关节内收、内旋。出现不对称的臀部伸展痛，表示有梨状肌综合征。

物理治疗：分两条路走

1　有神经元压迫性神经炎 NPCN 时

有 NPCN 时，一般会因为在椎间孔处卡压神经根等情况，产生神经的传导障碍，结果造成感觉障碍、肌力低下、肌腱反射减弱。为了改善这种传导障碍，应该选择扩大椎间孔狭窄、改善对神经压迫的关节松动术之类的治疗手法：针对棘突进行后前向运动或横向压迫，或者借由 Mulligan 徒手治疗概念，施行持续性小面关节滑动术（SNAGs）。

从上方对棘突施行 SNAGs：请患者俯卧，治疗师以手掌根部的豆状骨远端软组织压住上位椎体棘突，同时让患者做出脚跟靠近臀部的动作，如此反复。

2　有周围神经敏感化 PNS 时

和带传导障碍的 NPCN 不同，只有神经过敏症状时，神经的滑动性一改善，过敏症状基本也就跟着好转。代表性的疾患有：神经症状起自腰部、经过大腿后方至膝盖以下的坐骨神经痛，以及起自腰部、经过大腿前方至膝盖以下的股神经痛。坐骨神经痛以驼背测试检测大多为阳性，股神经痛以股神经前弯测试检测也大多为阳性。此外，坐骨神经痛与股神经痛各自有效的神经松动术手法，也已知有数种针对其症状的居家运动。

从腰部到膝盖以下的坐骨神经症状：松动术与居家运动

施行针对坐骨神经的神经松动术时，请患者有神经症状侧朝上侧卧，治疗师基本上往地板方向按压第 5 腰椎棘突，同时助手对患者位于上侧的下肢，被动地反复进行直膝抬腿 SLR 动作。还要指示患者：在直膝抬腿 SLR 中屈曲髋关节时伸展颈部，放松时屈曲颈部。进行这个动作扩张了椎间孔，此处的坐骨神经则由于神经动态反复滑动运动，改善了坐骨神经引起的症状。

图 4　针对坐骨神经的神经松动术：症状侧朝上侧卧，治疗师往地板方向按压第 5 腰椎棘突，助手让上侧下肢踝背屈并反复做 SLR；患者配合屈髋伸颈、伸髋屈颈，使坐骨神经往尾侧反复滑动。

有坐骨神经症状时，用神经松动术手技做居家运动是这样：以针对坐骨神经的滑动技巧来说，请患者坐在椅子上，按压第 5 腰椎棘突、朝远离疼痛的方向推，同时屈曲颈部（图 5a）；接着一边伸展颈部，一边在维持踝关节背屈的状态下伸展膝关节（图 5b）。反复交互这两个姿势让坐骨神经滑动，为的是减轻坐骨神经症状。

图 5　使用坐骨神经松动术的居家运动：坐位按压第 5 棘突、屈颈（a）→ 伸颈并在踝背屈下伸膝（b），两姿势交替反复，让坐骨神经滑动。

从腰部到膝盖以下的股神经症状：松动术与居家运动

针对股神经的神经松动术，会请患者上半身超出床铺边缘俯卧，治疗师站在有神经症状那侧。基本上是将第 2 腰椎棘突推离会疼痛的方向，同时被动地反复做膝关节屈曲伸展运动。指示患者：膝关节屈曲时颈部配合伸展，膝关节从屈曲状态放松时换成颈部屈曲。借这个动作扩大椎间孔，股神经则因为神经动态反复滑动，改善了股神经引起的症状。

把针对股神经症状的滑动技巧用进居家运动：先请患者有症状侧在上侧侧卧，抱住下方无症状侧的膝盖，屈曲颈部（图 6a）；接着一边伸展颈部，一边在维持膝关节屈曲的状态下伸展髋关节（图 6b）。反复交互这两个姿势让股神经滑动，目的在于减轻股神经症状。替代方法是请患者站立，屈曲有症状侧膝关节、抱住该侧小腿远端、屈曲颈部，接着一边伸展颈部、一边在维持膝关节屈曲的状态下伸展髋关节，同样反复交互这两个姿势。

图 6　使用股神经松动术的居家运动：症状侧朝上侧卧，抱住下方膝、屈颈（a）→ 伸颈并在屈膝状态下伸髋（b），两姿势交替反复，减轻股神经症状。

3　臀部产生神经症状：梨状肌综合征

已知臀部产生神经症状，是梨状肌短缩或张力过大引起的梨状肌综合征。治疗上：患者俯卧，用手指前端按摩骶骨上方与大转子相连的梨状肌区域（图 7a）；或是患者仰卧，转动腰部的同时拉筋，屈曲、内收髋关节，并利用治疗师手肘来按摩（图 7b）。还有患者仰卧、以髋关节 90° 屈曲内收位，反复进行髋关节内外转运动，借此降低梨状肌张力，同时减轻梨状肌综合征症状（图 7c）。

针对梨状肌综合征的居家运动：让有症状侧的髋关节屈曲、内收 90° 以上，反复交互拉伸与松弛梨状肌，为的是更有效地改善梨状肌综合征（图 7d）。

图 7　针对梨状肌综合征的物理治疗及居家运动：俯卧指端按摩梨状肌区域（a）、仰卧手肘按摩（b）、屈髋 90° 内收位反复内外旋（c）、四肢着地屈曲内收患侧髋反复拉伸与放松（d）。

来源：康复小南宁

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