浙江
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，引导医疗资源合理消费、维护基金安全可持续运行，是医保监管工作的重要职责。为切实维护医保基金安全，规范医疗保障服务行为。近期，市医保部门按规定对违规的医保定点机构给予了协议处理决定，涉及钱塘（新）区内12家定点医疗机构，均存在单方让利或变相让利等违规行为。具体如下：
一、违规通报
解除杭州靖驰健康管理有限公司新湾诊所的医保服务协议；中止医保服务协议11家。名单通报如下：
二、什么是“单方让利”？
“单方让利”是指定点医药机构自行以减免自付费用、返现回扣、赠送实物礼品、提供免费附加服务等方式，单方面给予参保人员好处，从而诱导参保人员到本机构刷医保卡、就医、购药。
通俗地说——
“来看病送鸡蛋”“买药返现金”
“自付部分我帮你免了”
“刷医保卡免费体检”
“刷医保卡满100送大米、面粉、食用油”
表面上看，参保人“薅到了羊毛”，实际上这些成本最终都会以虚增诊疗项目、过度开药、串换项目等方式转嫁给医保基金。
你省下的“自付”，都是医保来替你“买单”。 最终承担代价的，是全体参保人的“救命钱”。
三、法律怎么看？
“单方让利”绝非小事
后果层层递进
第一层：违反服务协议
根据杭州市定点医疗机构（零售药店）医疗保障服务协议，发现定点医药机构对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的（包括但不限于发现存在虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等单方面让利或变相让利等）行为。一经查实，医保经办机构不予支付或追回已支付的医保费用，中止协议并处违约金，直至解除协议。
第二层：行政违法
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构有造成医保基金损失的其他违法行为的，由医保行政部门责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。
第三层：构成“欺诈骗保”
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第二十五条明确：定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为"诱导他人冒名或者虚假就医、购药"，属于欺诈骗保行为。
一旦认定具有“骗保目的”，责令退回医保基金；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停6个月以上1年以下医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，吊销执业资格。
第四层：构成刑事犯罪
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条及解释规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保障待遇属于诈骗公私财物的行为，情节严重的，处三年以下有期徒刑至十年以上有期徒刑或者无期徒刑。
四、发现违规怎么办？
如果您发现身边有医药机构以“减免费用、返现回扣、赠送礼品”等方式诱导刷医保，欢迎拨打举报电话，共同守护老百姓的“救命钱”。
举报事项经查实造成基金损失的，将按照国家、省相关规定予以举报奖励，奖励金额最低1000元，最高可达20万元。
举报投诉渠道：
来源：宜业钱塘
本期编辑：钱塘小快
若涉及版权问题请致电0571-85366670
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