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今日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（下称“医疗险示范条款”）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（下称“商保药品推荐清单”）。
作者｜蓝鲸新闻 陈晓娟
近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与人民群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。一是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。二是行业已承担了相当数量的创新药保障，但离人民群众实际需求仍有差距，社会公众对相关保障的了解也比较有限，为将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性，亟需制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。
在此背景下，2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动了医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。经过深入研究论证和广泛征求意见，形成三个医疗险示范条款，以及可配套使用的商保药品推荐清单，填补了行业空白。
医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范：一是统一了医疗机构类型表述及“免赔额”“合理且必要”等24个常用释义，减少理解偏差。二是对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作规范表述，充分保障消费者知情权。三是规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，切实提升服务体验。四是引导保险公司在条款中以保障计划表形式清晰列明保障责任，将复杂条款简单化，降低理解门槛。五是推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。
商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。清单的编制重点聚焦基本医保目录外保障需求，公开征集形成医学专家库，组织保险公司和随机抽取的医疗医药专家，围绕市场需求、临床价值、理赔经验等开展多维度专业评审；组建监督组，对医疗医药专家抽取、药品评审等关键环节进行了全过程监督，确保评审公正公平。
经多轮征求意见，首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。保险行业将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。同时，有条件的保险公司可结合自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，进一步满足群众多层次、差异化的用药保障需求。
关于下一步工作安排，有关负责人介绍，一是推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用。加强行业培训和宣传解读，指导保险公司准确理解示范条款及配套清单的使用规则，完善保险产品和服务，将工作成果转化为消费者能够获得的实际保障。
二是建立动态评估和调整机制。密切跟踪实施情况，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。
三是加强跨行业沟通协作。加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同研究解决药品保障落地过程中遇到的实际问题，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。
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