医疗保障基金先行垫付医疗费，应如何追偿？

医疗保障基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，其能否安全高效运行直接关系全民健康福祉和社会公平正义。实践中，当参保人员因第三人侵权受伤住院，医保基金往往会先行垫付医疗费用，以保障伤者得到及时救治。这笔费用本应由侵权责任人承担，医保基金先行垫付后，依法享有向侵权第三人追偿的权利。本期分享的是《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院依法判决支持医保经办机构作为原告独立提起的医保基金追偿权纠纷案件。本案裁判细化梳理追偿主体、责任范围、赔付规则三大核心裁判要点，对今后同类纠纷提供清晰裁判指引，强化“谁侵权、谁负责”的法治意识，维护社会公平正义。该案入选“新时代推动法治进程2025年度十大案件”、2025年度上海法院精品案例。

上海市某区医疗保险事务中心诉锦某汽车公司、某保险公司追偿权纠纷案

裁判要旨

人民法院审理人身损害赔偿案件中，因侵权导致被侵权人产生医疗费用，该费用依法应由侵权人或者基于法律规定应当承担责任的主体负担，实际由基本医疗保险基金先行支付的，医保机构就先行支付的费用请求责任主体承担返还责任的，人民法院应予支持。

关键词

民事 / 追偿权 / 医保基金 / 先行支付 / 第三人责任侵权

案例撰写人

毛海波、韩伶、宋丽敏

法官解读

毛海波，上海市高级人民法院办公室主任，三级高级法官。上海法院审判业务专家，独著《国际展会知识产权保护研究》、合著或参著《上海法院涉外涉港澳台商事审判典型案例选》等著作。多次参与国家社会科学基金青年项目课题、中国法学会等课题。在《人大复印资料》《法律适用》《人民司法》等法学期刊上公开发表论文40余篇。

韩伶，上海市浦东新区人民法院陆家嘴人民法庭庭长，三级高级法官，上海法院审判业务骨干。荣立上海法院二等功2次，获评上海法院人民法庭先进个人、上海法院办案标兵。主审案件入选最高人民法院案例库，多篇案例入选《中国法院年度案例》、上海法院精品案例。

宋丽敏，上海市浦东新区人民法院陆家嘴人民法庭三级法官。撰写案例入选人民法院案例库、上海法院精品案例，在《人民司法》《上海审判实践》等发表论文多篇。参编《民事审判学》、执笔上海法院民间借贷类案办案要件指南课题。

01

基本案情

2021年7月，被告锦某汽车公司员工汪某驾车在浦东某小区门口撞伤行人赵某，交警认定汪某负全责。赵某治疗共产生医疗费146943.80元，其中原告自行支付部分，剩余44980.49元由医保基金先行垫付。

肇事车辆在被告某保险公司处购买了交强险和商业三者险。治疗结束后，赵某以锦某汽车公司、某保险公司为被告，向法院提起机动车交通事故责任纠纷，法院审理后判决某保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元，赵某实际损失依法得到偿付。

原告上海市某区医疗保险事务中心诉称，依照法律规定，因第三人侵权产生的医疗费理应由侵权人或应当承担责任的主体承担，故要求两被告返还医保基金先行垫付的医疗费。

被告锦某汽车公司辩称，不认可案涉医疗费与侵权交通事故之间的因果关系。

被告某保险公司辩称，案涉医疗费发生于2021年10月，原告提起本案诉讼时已经超过诉讼时效。且假使法院判决该公司需承担返还责任，应当在剩余保险限额内处理。

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裁判结果

03

裁判思路

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案例评析

（一）医疗保险经办机构是追偿医保基金的权利主体

《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第三十条第二款规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：......（二）应当由第三人负担的；......医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

《上海市医疗保障条例》（上海市人民代表大会常务委员会公告〔16届〕第48号）第五条第一款规定：“医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障相关管理服务职能。”

据此，医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）作为法定的医保基金管理和运营主体，负有维护医保基金安全、保障医保基金合理使用的职责。因第三人侵权行为产生的医疗费用不属于医保基金支付范围，当医保基金先行垫付上述医疗费用后，医保经办机构基于其对医保基金的管理权，享有向侵权人主张返还垫付款项的追偿权。

本案中，某区医保中心作为法定职能部门，就医保基金先行垫付的医疗费用，有权独立向应承担责任的侵权人提起追偿权诉讼，该主张符合法律规定的起诉条件。

（二）侵权人或者基于法律规定应当承担责任的主体是返还主体

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条规定：“损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。”第一千二百一十三条规定：“机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。”

在道路交通事故损害赔偿案件中，并存两种法律关系，即被侵权人与保险公司之间的保险金请求关系以及被侵权人与侵权人之间的侵权损害赔偿关系。法律对机动车交通事故责任纠纷造成损害的赔偿责任和赔偿顺序作出了上述明确规定，因此在机动车交通事故责任纠纷中，侵权人的赔偿责任和顺序系在交强险和商业三者险赔偿之后才确定。该赔偿责任和顺序承担方式亦适用于医保经办机构另行行使医保基金垫付费用的追偿权诉讼中。

本案中，案涉交通事故被侵权人赵某因锦某汽车公司员工汪某的不慎驾驶行为致伤。锦某汽车公司作为汪某的用人单位，对于汪某因执行工作任务造成他人损害，依法应承担对赵某的侵权赔偿责任。

肇事车辆在某保险公司同时投保了交强险和商业三者险，某保险公司应当在保险责任限额内赔偿被侵权人的损失，交强险和商业三者险仍有不足部分，依法由侵权人也即锦某汽车公司予以赔偿。

被侵权人赵某因案涉交通事故产生的医疗费损失总额中101963.31元系赵某实际支付，且已在机动车交通事故案件中由保险公司、侵权人实际偿付。差额44980.49元系由医保基金先行垫付，不能认定是被侵权人的损失，而应由医保经办机构向侵权人追偿。

故某区医保中心向法院提起追偿权诉讼，法院判决由被告某保险公司在剩余保险责任限额内返还医保基金先行支付部分6856.69元，余额38123.80元由被告锦某汽车公司予以返还。

（评析部分仅代表作者个人观点）

05

法条链接

一、《中华人民共和国民法典》

第一千一百七十五条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。

第一千二百一十三条 机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。

二、《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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线索提供丨陆家嘴法庭

稿件来源丨“上海高院”微信公众号

责任编辑丨陈卫锋