结肠直肠创伤何时修复、何时转流？2026世界急诊外科学会循证指南一文理清

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稳定患者优先修复或吻合，选择性转流；不推荐常规骶前引流与远端直肠冲洗。

整理：易艾蓝

结肠和直肠创伤发生率低，结肠损伤约占钝性创伤入院的0.35%，直肠损伤更少见且以穿透伤为主。该类损伤在诊断、手术策略、技术操作和围手术期管理方面存在较大实践差异，高风险患者转流指征、腹膜外直肠损伤处理及围手术期措施仍不统一。

近期，世界急诊外科学会（WSES）发布《钝性与穿透性创伤所致结肠和直肠损伤管理：WSES循证推荐》，适用于成人结肠和直肠钝性及穿透性创伤 [1] 。

该指南属诊疗型与围手术期综合管理型混合指南，采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）体系，共形成31条推荐意见，其中强推荐14条、条件推荐（弱推荐）17条；仅推荐1.1为高确定性证据，其余多为中、低或极低确定性。下文按临床决策逻辑，从诊断评估、结肠损伤、直肠损伤、技术与围手术期管理及实践要点五个部分梳理核心推荐。

诊断评估：增强CT为首选，阴性不能排除损伤

诊断需结合增强计算机断层扫描（CT）征象、损伤机制和临床轨迹综合判断。CT是首选筛查工具，但阴性结果不能排除损伤；疑似直肠损伤需加做内镜以确认诊断并区分腹腔内与腹膜外损伤。

推荐意见1.1（证据确定性高，强推荐）：CT显示高度特异性肠损伤征象（局灶性肠壁连续性中断，或无其他来源的腔外积气）时，推荐急诊剖腹探查。

推荐意见1.2（证据确定性中，强推荐）：不建议非特异性征象单独决定剖腹探查；多个征象并存可提高预测价值，应降低手术门槛。

推荐意见1.3（证据确定性低，强推荐）：高风险机制但无明确手术指征、临床轨迹未明显改善者，推荐24—48小时重复影像。

推荐意见1.4（证据确定性低，条件推荐）：对安全带致伤位于髂前上棘以上、创伤性腰疝等腹壁损伤，建议提高警惕并加强监测。

推荐意见7.1（证据确定性中，强推荐）：血流动力学稳定的疑似直肠损伤，推荐增强CT腹盆腔扫描（静脉对比）作为初始诊断。

推荐意见7.2（证据确定性中，强推荐）：CT发现应视为提示性而非结论性；任何阳性或可疑扫描均需加做内镜，以确认损伤并区分腹腔内与腹膜外。

推荐意见7.3（证据确定性中，强推荐）：初始CT筛查不推荐常规直肠造影，静脉对比即可。

推荐意见7.4（证据确定性中，条件推荐）：穿透伤可行CT弹道造影以明确伤道。

推荐意见8（证据确定性低，条件推荐）：稳定疑似直肠损伤以增强CT为首选；不能仅靠直肠指检排除，CT阳性或可疑、或临床高度怀疑时加做硬质或软质直肠镜；不常规直肠造影。

结肠损伤：稳定患者优先修复或吻合，选择性转流

结肠损伤手术决策应基于复苏后生理状态、污染程度、灌注和能否实现筋膜关闭。对大多数血流动力学稳定患者，一期修复或切除吻合优于常规粪便转流；不支持无条件“一律修复”。

推荐意见2.1（证据确定性中，强推荐）：血流动力学稳定的结肠创伤，推荐一期修复作为首选策略；不支持无论生理状态、损伤严重度和污染程度均行一期修复，应以个体化手术判断替代。

推荐意见2.2（证据确定性低，条件推荐）：破坏性结肠损伤行损伤控制手术时，可考虑延迟吻合（若吻合失败则转流）或初始结肠造口两种策略，按生理状态和术中情况个体化选择。

推荐意见3.1（证据确定性中，强推荐）：稳定腹腔内结肠损伤，推荐一期修复或切除吻合优于常规转流；低级别损伤优选单纯一期修复而非切除吻合。

推荐意见3.2（证据确定性低，条件推荐）：选择性转流建议用于持续休克、大量输血、严重粪便污染、显著合并症或手术延迟超过12小时。

推荐意见4.1（证据确定性低至中，条件推荐）：成人创伤性结肠一期修复或吻合后，不建议常规保护性回肠造口或袢式结肠造口。

推荐意见4.2（证据确定性低至中，条件推荐）：显著生理紊乱和/或高风险手术条件（持续输血、严重污染、损伤控制手术、酸中毒或凝血障碍）可考虑选择性转流。

推荐意见5（证据确定性中，条件推荐）：包括许多传统高危患者，建议一期修复或吻合优于转流；持续血管活性药依赖、首次再手术无法关腹，或存在多个叠加风险（休克指数显著升高、体重指数（body mass index，BMI）>35、合并胰腺损伤）时选择性转流。

推荐意见6（证据确定性中，条件推荐）：结肠损伤行损伤控制剖腹探查（damage-control laparotomy，DCL），若生理状态已恢复且首次再手术可关腹，建议恢复肠道连续性而非常规维持断离；持续升压药依赖、无法关腹或严重生理/免疫代谢紊乱（如血清白蛋白<3.0 g/dL、输血>6 U、显著免疫抑制）建议转流。

直肠损伤：按腹腔内与腹膜外分层处理

腹腔内直肠损伤血供较好，处理与结肠损伤平行；孤立腹膜外直肠损伤因盆腔感染后果严重，证据支持近端转流优先于单纯修复或选择性转流。

推荐意见9.1（证据确定性低，强推荐）：稳定、非破坏性、血供良好的直肠损伤，技术上可行时推荐一期修复。

推荐意见9.2（证据确定性低，条件推荐）：稳定破坏性直肠损伤，可行时建议切除加一期吻合，可伴或不伴转流造口。

推荐意见9.3（证据确定性低，强推荐）：造口保留给难以获得健康血供切缘的高能量破坏性损伤，或血流动力学不稳定需损伤控制者；损伤控制中闭合两端控制污染为替代方案。

推荐意见10（证据确定性极低，条件推荐）：孤立腹膜外直肠损伤，建议常规转流优于单纯修复或选择性转流；仅孤立、非破坏性、易接近损伤可考虑经肛修复。

推荐意见11.1（证据确定性低，强推荐）：腹膜外直肠损伤不推荐常规骶前引流。

推荐意见11.2（证据确定性极低，条件推荐）：直肠伤口无法直接探查或污染极重的高危情形，可考虑选择性骶前引流。

推荐意见12（证据确定性极低，强推荐）：平民穿透性腹膜外直肠损伤不推荐常规远端直肠冲洗。

技术与围手术期管理

技术选择不应凌驾于血供、组织质量、污染和生理状态之上。围手术期管理强调缩短抗生素疗程、早期肠内营养和选择性造口还纳。

推荐意见13（证据确定性低，条件推荐）：结肠重建时，吻合器吻合或手工吻合均可；吻合器可能缩短吻合时间，但吻合口漏和腹腔感染无明确优势，应按个体化选择。

推荐意见14.1[证据确定性低（创伤特异性）、中（择期结直肠手术），条件推荐]：肠系膜损伤或灌注存疑时，可考虑吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-FA）辅助判断肠管活力。

推荐意见14.2[证据确定性不足(无创伤特异性数据)，条件推荐]：不建议常规使用手持组织氧饱和度测定。

推荐意见15（证据确定性中，强推荐）：创伤性肠损伤确定性源头控制并关闭后，术后抗生素应在24小时内停用；超过24小时无额外获益且增加不良反应。仅延迟手术超过12小时、广泛不可控污染或持续失血性休克等例外。

推荐意见16（证据确定性中，强推荐）：血流动力学稳定、无持续肠缺血、肠断离、未控制休克或未解决腹腔脓毒症者，推荐术后24—48小时内启动早期肠内营养。

推荐意见17.1（证据确定性低，条件推荐）：结肠损伤后经选择的患者，生理完全恢复、营养良好、腹腔条件有利、无持续脓毒症和重大手术复杂性时，可考虑早期造口还纳。

推荐意见17.2（证据确定性低，条件推荐）：持续感染、开放腹、多次再手术、严重粘连、营养恢复差或预计手术复杂者，建议延迟还纳；最终应个体化决策。

结语

本指南的核心原则在于：手术决策应由患者生理状态、污染程度、灌注和能否实现筋膜关闭驱动，而非由受伤器官或单一风险因素决定。

在诊断方面，增强CT是首选，但阴性结果不能排除损伤；疑似直肠损伤需加做内镜。在手术策略上，多数稳定患者可优先修复或吻合，选择性转流保留给持续升压药依赖、首次再手术无法关腹或叠加生理紊乱者。对于孤立腹膜外直肠损伤，建议近端转流，不推荐常规骶前引流和远端直肠冲洗。

围手术期管理方面，抗生素应在源头控制后24小时内停用，稳定患者应早期启动肠内营养，并对经选择者考虑早期造口还纳。指南强调，现有证据以观察性研究为主，腹膜外直肠损伤的处理和转流生理阈值仍需前瞻性研究加以明确。

参考文献：

[1] Ribeiro Jr MAF, Efron DT, Dattwyler MP, et al. Management of Colon and Rectal Injuries From Blunt and Penetrating Trauma: Evidence-Based Recommendations From the World Society of Emergency Surgery. JAMA Surg. Published online September 23, 2026. doi:10.1001/jamasturg.2026.4263

责任编辑：蔡璇

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