指南“强烈推荐”和“推荐”的背后，阿夫凯泰如何在oHCM与 nHCM 中完成双线跃迁

*仅供医学专业人士阅读参考

同一药物，两条推荐线：2026 iCARDIO指南对阿夫凯泰在oHCM与nHCM中的推荐证据依据大解析！

2026版 iCARDIO联盟全球心力衰竭实施指南（此后简称“iCARDIO指南”）的更新（图1），在肥厚型心肌病（HCM）领域释放了一个明确的信号：症状性梗阻性HCM（oHCM）中，心肌肌球蛋白抑制剂阿夫凯泰的推荐等级[1]，从2025年版的“推荐”正式上调为“强烈推荐”。与此同时，指南新增一条针对非梗阻性HCM（nHCM）的“建议”级推荐。一升一增之间，指南为阿夫凯泰划出了怎样的适用边界，又依据了哪些证据？本文按指南原文和所引研究逐一梳理。

图1：指南封面[1]

一、2026版指南的更新逻辑：分类简化与六项聚焦

心力衰竭是全球重大公共卫生问题。2026 iCARDIO指南指出，全球心衰患者已超过6400万，随着人口老龄化，负担仍将持续增加；与此同时，心衰治疗在不同国家和医疗体系间的实际应用存在明显差异[1]。iCARDIO指南的编写考虑了这种差异，不单纯罗列最高级别证据，而是在推荐条目中同时顾及不同地区医疗资源的可及性。推荐等级分为强烈推荐、推荐、建议和不推荐；在资源受限时给出替代方案，如当血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）不可及时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂选择区域可及品种[1]。

2026年更新主要涉及维立西呱、强心苷类、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、转甲状腺素蛋白淀粉样变、心肌肌球蛋白抑制剂和疫苗接种六个方面。在心肌肌球蛋白抑制剂条目下，oHCM为强烈推荐，nHCM为建议[1]。

二、HCM 章节：一升一增，两条推荐划出新的治疗线

iCARDIO指南表7（特殊临床情况）将HCM单列，核心条目7-08（图2）：对于有症状的oHCM患者，推荐使用心肌肌球蛋白抑制剂（阿夫凯泰/玛伐凯泰），作为β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的辅助或替代治疗，以提高生活质量并减少室间隔减容治疗的需求，推荐等级为“强烈推荐”[1]。

指南推荐中有几个措辞需要明确。

“替代”说明阿夫凯泰不一定只能在β受体阻滞剂基础上加用。MAPLE-HCM直接比较的是阿夫凯泰单药与美托洛尔单药，而不是安慰剂对照。指南采用“替代”这一表述，表明在合适患者中，针对心肌肌球蛋白的干预可以作为独立于传统一线对症药物的选择，不必以β受体阻滞剂为基础。

“减少室间隔减容治疗的需求”把阿夫凯泰的获益从症状改善延伸到是否需要进行室间隔减容治疗。指南仍将减容治疗列为“推荐”（7-09），适用于LVOT压差≥50 mmHg且经最佳药物治疗后仍有中重度症状的患者；阿夫凯泰为“强烈推荐”，提示对于药物治疗后仍有症状、但尚未或不愿接受减容治疗的患者，阿夫凯泰是证据较充分的药物选择。

同时，iCARDIO指南（图2，7-08A）增加阿夫凯泰对nHCM的推荐，推荐级别为“建议”。对nHCM这一长期缺乏针对性药物治疗选择的人群而言，阿夫凯泰首次进入指南推荐条目，获得“建议”级推荐，是本次更新中具有积极意义的进展。

图2：阿夫凯泰相关推荐[1]

三、支持推荐升级的试验证据：SEQUOIA-HCM、MAPLE-HCM、与ACACIA-HCM

iCARDIO指南将oHCM推荐升至“强烈推荐”，直接依据是；SEQUOIA-HCM和MAPLE-HCM作为阿夫凯泰在oHCM中的关键Ⅲ期证据，为疗效的量级与广度提供了支持性背景；指南对nHCM也给出了“建议”推荐，推荐依据为阿夫凯泰在非梗阻性HCM中的ACACIA-HCM研究数据。以下按试验逐一说明。

SEQUOIA-HCM：血流动力学、症状与结构的同步改善

SEQUOIA-HCM提供的是阿夫凯泰在oHCM中效应的量级与广度[3]。

SEQUOIA-HCM是一项纳入282例有症状oHCM患者的随机对照试验，以安慰剂为对照，治疗24周。血流动力学方面，第24周时阿夫凯泰组静息LVOT压差从基线55 mmHg降至20 mmHg，Valsalva压差从83 mmHg降至35 mmHg，安慰剂校正后的降幅分别为−40 mmHg和−50 mmHg（均P＜0.001）；达到“静息压差＜30 mmHg且Valsalva压差＜50 mmHg”完全血流动力学应答标准的患者比例为68%，安慰剂组为7%。

症状与功能方面，71%的阿夫凯泰组患者在第24周达到NYHA分级改善至少1级和/或KCCQ-CSS改善至少10分，安慰剂组为42%（P＜0.001）；pVO2增加≥1.5 mL/kg/min的患者比例为47%，安慰剂组为24%。KCCQ-CSS的安慰剂校正差值为7分，NYHA改善至少1级的比例为58.5%对24.3%。阿夫凯泰组有23%的患者四项应答指标（完全血流动力学应答、症状改善、运动能力增强、NT-proBNP降低≥50%）全部达标，安慰剂组为0。

结构层面的证据来自SEQUOIA-HCM的心脏磁共振亚研究（50例完成配对检查）[5]。治疗24周后，阿夫凯泰组左心室质量指数较安慰剂组降低15 g/m²（95% CI −25至−6，P=0.001），最大左心室壁厚度减少2.1 mm，左心房容积指数降低13 mL/m²；原生T1缩短37 ms，indexed ECV降低3.9 g/m²。

MAPLE-HCM：与美托洛尔头对头比较，确立“替代”地位

MAPLE-HCM纳入175例有症状的oHCM患者，按1∶1随机接受阿夫凯泰（5–20 mg/d）或美托洛尔（50–200 mg/d）单药治疗24周。主要终点为心肺运动试验（CPET）评估的峰值摄氧量（pVO2）变化。

治疗24周时，阿夫凯泰组 pVO2变化为1.1 mL/kg/min（95% CI，0.5～1.7），美托洛尔组为-1.2 mL/kg/min（95% CI，-1.7～-0.8）；组间最小二乘均值（LSM）差值为2.3 mL/kg/min（95% CI，1.5～3.1，P < 0.001）。相较于美托洛尔治疗患者，阿夫凯泰治疗患者在纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分（KCCQ-CSS）、左心室流出道压差（LVOT-G）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平及左心房容积指数方面改善更为显著。两组治疗的不良事件发生率相近[2]。由此可见，对于有症状的oHCM患者，阿夫凯泰单药治疗在改善pVO2、血流动力学及缓解症状方面优于美托洛尔单药治疗。

此外，ESC 2026公布了MAPLE-HCM的亚组分析[4]，考察试验前使用标准治疗药物（包括β受体阻滞剂）对阿夫凯泰与美托洛尔疗效的影响。结果显示，阿夫凯泰的获益不受试验前治疗状态影响，与主研究结论一致，提示β受体阻滞剂耐药或既往标准治疗背景并未对结果造成混杂。因此，无论患者此前是否接受过标准治疗，阿夫凯泰均可作为早期治疗选择。

ACACIA-HCM：为nHCM人群带来新的治疗选择

结合最新研究结果，iCARDIO指南对nHCM人群也给出了相应的推荐。这项推荐所依据的，是在症状性nHCM中取得双主要终点阳性的Ⅲ期试验——ACACIA-HCM研究。这项Ⅲ期试验纳入517例有症状nHCM患者，随机接受阿夫凯泰或安慰剂治疗至第36周，双主要终点为KCCQ-CSS和pVO2的变化[6]。

有效性方面，KCCQ-CSS在阿夫凯泰组改善11.4分，安慰剂组改善8.4分，组间差异3.0分（95% CI 0.5–5.5，P=0.021），且随着随访时间延长，组间差异持续扩大；pVO2在阿夫凯泰组升高0.64 mL/kg/min，安慰剂组为−0.03 mL/kg/min，组间差异0.67 mL/kg/min（95% CI 0.22–1.10，P=0.003）。两个主要终点均达到显著统计学差异。

安全性方面，阿夫凯泰组LVEF降至50%以下的发生率为10.5%，安慰剂组为0.8%；严重不良事件发生率分别为20.2%与14.7%。多数LVEF下降可通过剂量下调管理，因LVEF降低而中断治疗的比例约为3%。总体来看，ACACIA-HCM在nHCM中验证了阿夫凯泰的有效性，安全性信号以LVEF下降为主，但整体可管理。

FOREST-HCM：长期治疗中获益维持，LVEF下降可管理

阿夫凯泰通过抑制心肌过度收缩缓解LVOT梗阻，FOREST-HCM的长期数据为其在梗阻性HCM中的持续获益提供了依据。FOREST-HCM 研究是一项正在进行中的多中心、开放标签长期扩展研究，纳入曾参加REDWOOD-HCM、SEQUOIA-HCM和 MAPLE-HCM研究的患者。本次分析数据截至 2024 年 8 月 31 日，共纳入 296 例症状性梗阻性HCM患者，中位随访时间为51.6周，最长随访168周，总累积暴露达352患者年[7]。

疗效方面，治疗12周时静息LVOTG较基线下降40±35 mmHg，Valsalva LVOTG下降56±43 mmHg；至96周，降幅分别维持于42±32 mmHg和62±33 mmHg（均P＜0.0001）。NYHA分级改善≥1级的患者比例从12周的68.9% 升至96周的93.2%，达到NYHA Ⅰ级的比例由47.7% 升至72.7%。KCCQ-CSS在12周改善15±16分，96周改善16±16分（均P＜0.0001）。

安全性方面，98%的患者在数据截止时仍在接受治疗，无死亡事件。LVEF＜50%的发生率为3.4%（EAIR 2.9/100患者年），无LVEF＜40%事件，所有LVEF下降均经剂量下调后逆转，无患者因此中断治疗。新发房颤EAIR为2.0/100患者年，与HCM自然病史中的房颤年发生率（约2%）相当。

小结

2026版iCARDIO指南对阿夫凯泰的推荐调整，可以概括为两条界线。在oHCM中，SEQUOIA-HCM展示了压差、症状、运动能力与心脏结构的同步改善，MAPLE-HCM以头对头设计证明阿夫凯泰单药在运动能力上优于美托洛尔单药， FOREST-HCM支持长期治疗中获益维持、LVEF下降可管理，这些证据共同支撑了“强烈推荐”。在nHCM中，指南首次将阿夫凯泰写入推荐条目，获得“建议”级推荐。对这类长期缺乏针对性药物治疗选择的患者而言，这意味着指南层面有了正式的药物推荐，是从无到有的积极进展。随着长期硬终点数据和更多人群证据的积累，阿夫凯泰在nHCM中的证据链有望进一步完善，而指南这次对证据边界的把握，也为后续研究指出了方向。

参考文献：

[1].2026 iCARDIO Alliance Global Implementation Guidelines on Heart Failure onlinejcf.com/article/S1071-9164(26)00535-X/fulltext.

[2].Garcia-Pavia P, Maron MS, Masri A, et al. Aficamten or Metoprolol Monotherapy for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2025 Sep 11;393(10):949-960.

[3].Coats CJ, Maron MS, Abraham TP, et al. Exercise capacity in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: SEQUOIA-HCM baseline characteristics and study design. JACC Heart Fail 2024;12:199-215.

[4].Fernando Dominguez, et al. Aficamten vs. Metoprolol Monotherapy in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy According to Pre-Trial Treatment in MAPLE-HCM. ESC 2026.

[5].Masri A, Cardoso RN, Abraham TP, et al. Effect of Aficamten on Cardiac Structure and Function in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: SEQUOIA-HCM CMR Substudy. J Am Coll Cardiol. 2024;84(19):1806-1817.

[6].Masri A, Maron MS, Bhatia A, et al. Aficamten for Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2026.

[7].Tower-Rader A, et al.Aficamten in symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy: the FOREST-HCM long-term study. Eur Heart J. 2026 Mar 5:ehaf1085.

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。