上海
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气道管理是重中之重
重症肌无力（MG）最凶险的时刻，往往不是确诊那天，而是呼吸肌撑不住的那几个小时。一组多中心数据很直观：215例危象患者中，64%出现撤机失败，43%首次拔管后失败；通气超过2周者出院时功能依赖比例达77%，而2周内脱机者仅 36% [1] 。MG的ICU管理，拼的是“早识别、早通气、早撤机、少并发症”的整套节奏。小界这次邀请到了复旦大学附属华山医院神经外科创伤与神经重症亚专业组 · 国家神经疾病医学中心的杨磊老师，给我们带来MG的ICU管理课程。
一、哪些情况必须进ICU
肌无力危象与呼吸衰竭、胆碱能危象、严重吞咽困难与误吸、脓毒症、胸腺切除术后监护、严重电解质与酸碱紊乱、药物严重不良反应——八类情形。
二、监测：把变化抓在恶化之前
呼吸频率、SpO₂（>90%）与动脉血气，持续心电监护与有创血压、必要时CVP，意识与QMG评分，体温与感染指标。
三、气道管理：全课最硬核的部分
原则只有一句——早期识别，避免紧急插管。
•氧疗按阶梯走：低流量或高流量（HFNC可达40 L/min、FiO₂恒定）→NPPV（BiPAP或CPAP，降低插管率、缩短ICU住院时间；严重高碳酸血症与意识改变为相对禁忌）→有创机械通气。
•转有创指征：HFNC或NPPV下PaO₂/FiO₂<120mmHg、二氧化碳潴留伴pH<7.3；呼吸频率>30次/分或胸腹矛盾呼吸；气道保护差、痰液引流障碍；血流动力学不稳定；意识障碍。
•提示需机械通气的高危参数：症状出现到住院≤3–7天、单次呼吸计数（SBC）≤13、颈屈肌MRC≤3、球部或面部肌无力伴反常呼吸、肺活量≤20mL/kg 或进行性下降；高危者评估可达每4小时一次。
•插管后，危象早期可考虑完全控制通气，采用小潮气量保护性通气与合理 PEEP。PEEP 怎么滴？课程对比三条路径：从3–5 cmH₂O 按氧合逐步上调（简便但盲目）；静态压力-容积曲线低位拐点之上 2 cmH₂O（较准，但需深镇静肌松）；以及无创、床旁的EIT（电阻抗断层成像）滴定。
•撤机是另一道坎。除常规自主呼吸试验（SBT，30min 或2h）外，必须专门评估呼吸肌肌力与气道保护能力：抬头肌力MRC评分、膈肌超声增厚分数DTF（>20–30%提示功能较好，<20%提示脱机失败风险高）、NAVA模式下Edi峰值高低与稳定性。MG患者中位通气时间为12天；撤机失败与高龄、晚发型MG及肺部并发症相关；拔管后序贯NPPV可减少再插管。危象患者气切率达49.8%，需延长通气者早期气切（10天内）与更短的通气及ICU住院时间相关。
四、血栓：最容易漏掉的一环
MG患者重症期间与术后VTE风险高于普通住院患者，胸腺切除术后接近10%。可执行路径：Padua评分（≥4分为高危）评估风险、Wells评分判断DVT与PE可能性、每周一次下肢血管超声；预防以低分子量肝素为主，不能抗凝者用间歇性气压加压装置（梯度压力袜目前不推荐）。
此外还有血流动力学和心率失常也需要注意，具体检测路径扫描下方二维码，免费学习所有内容。杨老师在课中给到从进ICU到撤机出院的完整流程闭环，并且阈值具体到数字：PaO₂/FiO₂、pH、SBC、MRC、肺活量、DTF均给到可执行标准。
参考文献：
[1] Risk Stratification and Management of Acute Respiratory Failure in Patients With Neuromuscular Disease. Crit Care Med. 2024 Nov 1;52(11):1781-1789.
责编 | 老豆芽
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