山西
很多人门诊看完一脸懵：到底报了多少、为什么报这么少。今天把上海职工门诊报销一次讲清——依据沪医保局 2026 医保年度转换通知。
一、先搞懂"三段式"
- 账户段：当年个人账户资金先付门急诊费用；
- 自负段（起付线）：账户用完，个人先付到起付线（在职 500 元）；
- 共付段：超起付线部分，统筹基金按比例报销，个人付剩余。
自负段和共付段的自付部分，都能用个人账户历年结余资金抵充。
二、在职职工（2026 年度）
- 门急诊自负段：500 元；
- 共付段统筹报销比例：一级医院 80% / 二级医院 75% / 三级医院 70%。
三、退休人员（比例更高、起付线更低）
- 2001 年 1 月 1 日后退休：起付 300 元，一级 85% / 二级 80% / 三级 75%；
- 2000 年 12 月 31 日前退休：起付 200 元，一级 90% / 二级 85% / 三级 80%。
四、算一笔账（在职、三级医院）
门诊花费 1000 元，当年账户为 0：
- 先付起付线 500 元；
- 剩余 500 × 70% = 350 元由统筹报，自付 150 元；
- 合计个人付 650 元，统筹报 350 元。
（若账户有历年结余，起付线和自付都能用历年账户抵。）
五、三个误区
1. 以为门诊不报销（实际过起付线就报）；
2. 以为所有医院一个比例（实际一级高、三级低）；
3. 以为起付线以下全白掏（实际能用历年账户结余抵）。
六、查询与注意
- 2026 医保年度：2026-07-01 至 2027-06-30；
- 当年账户余额、历年结余：随申办市民云 APP 查；
- 统筹基金最高支付限额 67 万，以上部分由地方附加医保基金再报 80%。
政策依据：沪医保局《关于本市职工基本医疗保险2026医保年度转换有关事项的通知》（2026-06-30 实施，有效期至 2027-06-30）；门急诊自负段、共付段比例按 2025 年度标准执行，2026 不作调整。
【测一测】你是在职还是退休？常去几级医院？评论区报字母，我按表给你算报销
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