肺功能检查：从“一次性诊断”到“动态监测”的慢性气道疾病管理

高患病率、低诊断率困局下，肺功能检查如何精准鉴别哮喘与慢阻肺病，实现全程管理？

慢性气道疾病是一组以气道慢性炎症和气流受限为特征的异质性疾病，支气管哮喘（简称“哮喘”）和慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺病”）是其中主要的两种类型。两者在发病机制、临床特征和肺功能表现上既有重叠又有区别，准确识别这些差异，是制定个体化治疗策略、避免误诊误治的前提。

然而在临床实践中，哮喘与慢阻肺病的鉴别并非总是清晰，尤其在疾病早期或两者并存时，漏诊与误诊十分常见。我国哮喘和慢阻肺病的诊断率与控制率均处于低位，大量患者长期处于“未被识别、未被干预”的状态。因此，提高诊断准确性、推动规范化管理，已成为改善慢性气道疾病预后的迫切任务。肺功能检查作为诊断与鉴别的共同基石，其规范化实施与动态评估，正是打破这一困局的关键抓手。

疾病负担：被低估的“沉默流行病”

我国慢性气道疾病呈现高患病率与低知晓率、低诊断率、低控制率并存的严峻特征。

哮喘方面，中国成人肺健康（CPH）研究显示，我国20岁及以上人群患病率为4.2%，患者总数达4570万，71.2%的患者从未被医生诊断，仅23.4%曾接受过肺功能检测，接受规范吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者仅5.6%[1]。诊断缺口的背后是患者对疾病认知的普遍不足——全国八省市调查显示，仅22.42%的哮喘患者能正确认识哮喘是气道炎症性疾病，仅14.85%了解治疗目标是可以长期良好控制或完全控制[2]。认知不足直接影响治疗依从性与控制水平。

CAPTAIN研究显示，哮喘总体控制率为48.4%，但仍有44.5%的患者在过去12个月内经历过至少1次急诊就诊或住院，51.8%的患者未能掌握正确的吸入技术，仅38.2%的患者遵从了医生建议的肺功能检查随访[3]。与之形成对照的是，全球儿童、青少年和成人的哮喘良好控制率分别为44.1%、55.4%和61.1%[4]，我国哮喘管理仍有明显提升空间。从“不知晓”到“不就诊”，从“不诊断”到“不控制”，认知不足与诊断缺口相互交织，构成了哮喘防控的核心困境。

慢阻肺病的形势更为严峻。我国40岁及以上人群患病率高达13.7%，患者人数近1亿[5]。更令人担忧的是，从筛查到控制的整个照护链条均存在严重缺口。研究显示，仅41.0%的慢阻肺病患者接受过肺功能检测，17.6%曾被确诊，8.5%接受了规范化治疗，而不足5%的患者在医疗机构有效控制了症状[6]。另一项横断面研究进一步证实，基于肺功能检测的慢阻肺病知晓率、治疗率和控制率分别仅为4.4%、2.4%和56.8%[7]。从全球视角看，慢阻肺病例数预计到2050年将接近6亿例，其中女性及中低收入国家的增长尤为突出[8]。

如此严峻的诊疗缺口带来的不仅是临床后果，还有沉重的社会经济负担。研究显示，慢阻肺病患者的工作效率损失率高达31.31%，活动受限率达27.15%，导致间接成本增加[9]。预计到2050年，我国慢阻肺病经济负担将达1.36万亿美元[10]。哮喘方面，我国患者年直接成本为348~1187美元/人，间接成本为7~1195美元/人，住院费用为177~1547美元/人，受急性发作频率、合并症和治疗依从性影响[11]。从宏观视角看，2025—2050年间我国哮喘的宏观经济负担预计将达440亿美元，位居全球第三[12]。

高患病率、低知晓率、低诊断率、低控制率——这四个数字勾勒出我国慢性气道疾病防控的核心困境。肺功能检查普及不足，是导致低诊断率的重要原因之一。即使完成了肺功能检查，临床医生仍面临另一个挑战：如何准确解读结果并区分哮喘与慢阻肺病——两者的诊断标准不同，鉴别要点也有差异。

肺功能检查：哮喘与慢阻肺病的诊断与评估

哮喘和慢阻肺病在发病机制、临床特征和肺功能表现上既有重叠又有区别，识别差异是制定个体化治疗策略的前提。

从发病机制看，哮喘通常以慢性气道炎症为特征，具有不同临床表型和内型，2型炎症（外周血/诱导痰嗜酸性粒细胞[EOS]增多和/或呼出气一氧化氮[FeNO]增高）见于大多数重度哮喘患者[13]。慢阻肺病则是由基因与环境交互作用导致的异质性肺部疾病，主要与环境暴露（吸烟、生物燃料、空气污染等）相关，部分患者也可表现为EOS增高[8]。

临床特征上，哮喘症状（喘息、气短、胸闷、咳嗽）具有随时间变化、强度不一的特点，常在夜间或凌晨发作，多与过敏原、冷空气、运动等有关，多数可自行缓解或经治疗缓解[13]。慢阻肺病症状则表现为持续性、进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，通常与长期有害颗粒暴露有关[8]。

肺功能表现上，核心区别在于气流受限的“可变性”。哮喘以可变气流受限为特征，慢阻肺病以持续性气流受限为特征[13]。需要特别注意的是，部分患者同时具备哮喘和慢阻肺病的临床特征，既往被称为“哮喘－慢阻肺病重叠综合征（ACO）”。目前更倾向于将这类患者归类为同时存在两种疾病。在治疗上，应优先遵循哮喘管理原则，尤其要确保ICS的合理使用，避免单用长效支气管舒张剂，以免增加急性加重和死亡风险[7,14]。

哮喘的诊断需基于提示哮喘的临床症状和体征，同时具备可变气流受限的客观证据。可变气流受限的客观检查包括[13]：

①支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染）；

②支气管激发试验阳性：通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%判定为阳性，提示存在气道高反应性；

③呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7天每日PEF昼夜变异率之和/总天数）≥10%（除外呼吸道感染）。

符合上述症状和体征，同时具备可变气流受限客观证据中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷、咳嗽，可以诊断为哮喘[13]。

慢阻肺病的诊断则依据持续性气流受限。吸入支气管舒张剂后FEV1/用力肺活量（FVC）<0.70是确诊慢阻肺病的必备条件[8,15]。若首次FEV1/FVC在0.6至0.8之间，建议另一天重复肺功能检查以确认[8]。

肺功能不仅用于确诊，还用于评估严重程度和控制水平。哮喘常用哮喘控制测试（ACT）问卷（20～25分良好控制，16～19分控制不佳，5～15分控制很差）[13]；慢阻肺病则采用慢阻肺病评估测试（CAT，≥10分提示症状多）和改良医学研究理事会呼吸困难分级（mMRC，≥2分提示呼吸困难重）综合评估，并结合过去1年急性加重病史进行ABE分组（A组少症状少加重，B组多症状少加重，E组高加重风险）[8,15]。

从诊断到管理：肺功能检查的全程闭环

哮喘与慢阻肺病的精准鉴别，最终要落到管理行动上。单次肺功能检查只能反映某一时间点的信息，而慢性气道疾病的管理需要纵向的动态监测。将肺功能检查从一次性诊断升级为贯穿诊疗全程的动态监测手段，是构建管理闭环的核心。

诊断率：从设备到质控的全链条把关

诊断率低的首要原因是检查可及性不足。基层医疗卫生机构应按照分级配置标准配备肺功能仪，社区卫生服务中心和乡镇卫生院需配备含3L定标筒的通气功能检测仪，确保能够生成含支气管舒张试验结果的完整报告[15]。设备每日检测前需进行容积校准，容量误差应≤±3%，每周至少进行1次线性验证[15,16]。操作者需经过培训与考核，检测前充分沟通，确保配合度。

检查质量直接决定诊断准确性。单次可接受性需满足“审图”和“读数”标准：曲线起始上升陡直、下降平滑、出现平台、呼气时间>6秒；外推容积应<150ml或 1 的最佳值与次佳值差异应<150ml [15,16] 。

鉴别准确性：从报告到诊断的关键一步

完成肺功能检查后，如何准确解读结果并做出鉴别诊断，是临床医生面临的现实问题。对于诊断不明确或需要进一步鉴别的患者，应建立双向转诊路径：基层医生将患者上转至二级/三级医院呼吸科，由专科医生结合病史、症状和肺功能动态变化进行综合判断；专科明确诊断和治疗方案后，再将患者转回基层进行长期随访和管理[15]。转诊不是终点，而是诊疗闭环中的关键衔接点。

控制率：从随访到进阶干预的持续管理

诊断明确后，管理闭环的关键在于持续随访和动态评估。哮喘患者起始治疗后每2~4周复诊，以后每1~3个月随访1次[13]；慢阻肺病稳定者每3~6个月复诊1次，不稳定或急性加重风险高者每1~3个月复诊1次[15]。随访应遵循“回顾－评估－调整”原则，重点评估吸入技术、用药依从性及急性加重情况。

肺功能检查在随访中承担双重角色：既用于评估治疗反应，也用于识别快速肺功能下降的高风险患者。对于反复急性加重、肺功能快速下降、血EOS持续增高或FeNO升高的患者，呼吸专科应进一步评估表型，必要时考虑升级治疗、支气管热成形术或肺康复等进阶干预[8,13,14]。同时，应加强患者教育，指导正确使用吸入装置，提高用药依从性——再好的检查和处方，如果患者不用、不会用，管理闭环就断了。

从诊断率到鉴别准确性，再到控制率，三个环节环环相扣。肺功能检查贯穿其中，其价值不仅在于确诊，更在于为长期管理提供可追踪的客观依据。

小结

哮喘与慢阻肺病的精准鉴别与长期管理，离不开肺功能检查这一基石。哮喘以“可变性”为特征，慢阻肺病以“持续性”为特征，这是诊断的核心分水岭。面对我国高患病率、低诊断率、低控制率的现实，呼吸科医生应从设备质控、鉴别转诊、动态监测三个层面推动肺功能检查规范化，将评估结果转化为持续的管理行动。唯有如此，才能早期识别、精准干预，减轻慢性气道疾病负担。

参考文献：

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[14]Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: 2026 Update. Global Initiative for Asthma; 2026. https://ginasthma.org/2026-gina-strategy-report/.

[15]基本公共卫生服务项目基层慢阻肺病防治管理办公室，国家慢性呼吸疾病防治办公室，国家呼吸医学中心,等. 国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南（2025）. 中华结核和呼吸杂志，2026，49(01):11-28.

[16]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 中国常规肺功能检查基层指南（2024年）. 中华全科医师杂志，2025，24(02):121-137.

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